Холера епидемиология клиника диагностика лечение и профилактика. Холера - клиника, диагностика, профилактика, лечение на инфекциозно заболяване

Всеки, който се интересува от исторически книги, трябва да е чел за епидемии от холера, които понякога покосяват цели градове. Освен това, препратки към това заболяване се срещат по целия свят. Към днешна дата болестта не е напълно победена, но случаите на заболяването в средните ширини са доста редки: най-голям брой пациенти с холера се срещат в страните от третия свят.

Холерата е остра бактериална чревна инфекция. Това заболяване засяга тънките черва, ако не се лекува правилно, бързо води до тежка дехидратация и в резултат на това смърт. Обикновено заболяването има епидемиологичен характер.

Какво причинява болестта

Причинителят на такова заболяване като холера е група бактерии, които също се наричат ​​холерни вибриони. И както при всяко друго инфекциозно заболяване, въпросът е много важен: как се предава холерата. При животните тези бактерии не се вкореняват поради видовия имунитет, така че е невъзможно да се заразите, например, от домашен любимец. Единствените изключения са мухите, но само поради причината, че тези насекоми често се ровят в екскременти, а изпражненията са един от основните източници на инфекция. Също така холерният вибрион се чувства страхотно в алкална среда, във вода, в продукти. И, разбира се, можете да получите болестта директно - от човек на човек.

Чрез варене е възможно да се унищожат почти всички холерни патогени, но има и някои видове, които показват изключителна степен на резистентност - например El Tor vibrio.

Как се проявява болестта

След заразяване с болест като холера, симптомите не се появяват веднага. Инкубационният период обикновено продължава около ден или два, но в някои случаи отнема до 5 дни от заразяването до първите признаци на заболяването. След това се усещат следните симптоми:

• Тежка диария с характерни изпражнения (безцветно отделяне на течност или каша). Тези признаци се появяват веднага след преминаване на инкубационния период. Понякога човек може да отиде до тоалетната повече от дузина пъти на ден. Такива симптоми са най-характерни за холерата.
• Гадене, придружено от повръщане. Първоначално повръщаното се състои главно от погълната храна. След това се заменя със същата безцветна субстанция, най-вече подобна на течна варена оризова каша.
• Необходимостта от отделяне на урина е силно намалена: пациентът може да уринира най-много 1-2 пъти на ден или дори да не уринира изобщо.
• Има признаци на дехидратация: чертите на лицето стават ъглови, остри, лигавиците са сухи, пациентът е постоянно жаден.
• Тежка слабост, летаргия. Пулсът и кръвното налягане могат да бъдат значително намалени.
• Появата на гърчове, дъвкателните мускули и мускулите на прасеца обикновено са засегнати. Тези симптоми се появяват няколко дни след първите прояви на заболяването.

Както се вижда от горното, симптомите на холерата са изключително обезпокоителни и трудно се пропускат. Холерата е особено трудна при децата: критичната степен на дехидратация настъпва много по-бързо, отколкото при възрастните, по-често се наблюдават конвулсии, нарушения в нервната система до кома. Ето защо, ако симптомите са се проявили, е изключително важно да не губите нито минута, защото само навременното лечение ще даде възможност на човек да се върне към нормалния живот.

Как се диагностицира заболяването

Най-точният начин да се определи дали човек е болен от холера е да се вземе биологичен материал за анализ. Такъв материал могат да бъдат частици от изпражнения и повръщане на пациента. Също така е възможно да се вземе за анализ жлъчка, получена по време на дуоденално сондиране. Понякога се практикува вземане на проби от ректален материал: за това в ректума се вкарва памучен тампон или алуминиева примка за 5–19 cm. Взетите материали трябва да бъдат доставени за изследване до 2-3 часа, не по-късно. Ако не е възможно да се достави толкова бързо, тогава пробите трябва да се поставят в специална хранителна среда.

Понякога, когато случаите на холера са епидемични, се прави така нареченото масово изследване: вземат се проби от 10 души наведнъж и ако холерата е открита в обща епруветка, едва тогава се правят индивидуални анализи. Това значително помага да се спестят време и материали.

Как да се лекува холера

Поради високата степен на заразност холерата се лекува само в болнични условия. За пациентите се отделя специален изолиран блок в отделението по инфекциозни болести. Холерата е придружена от тежка слабост, така че при това заболяване е показана почивка в леглото, а в някои случаи е по-целесъобразно да се използва специално легло, което има дупки за задните части, както и вградени везни (легло на Philips). Масаж и физиотерапевтично лечение не предоставя.

Що се отнася до диетата, за периода на лечение е необходимо значително да се намали приема на въглехидрати и мазнини. Забранено е и всичко, което провокира ферментация и гниене. Ако говорим за конкретни продукти, тогава в острия период на заболяването трябва да се избягват следните ястия:

• Мазни, богати бульони.
• Супи с мляко.
• Прясно изпечен хляб и продукти от брашно.
• Всички млечни продукти.
• Пресни и сушени зеленчуци и плодове.
• Сладко: конфитюр, захар, мед, сладкиши, торти и др.
• Храна с изобилие от люти подправки.
• Пушени продукти.

Що се отнася до разрешените продукти, те включват:

• Супи на вода със слузести зърнени храни (ориз, овесена каша).
• Каши на вода: овесени ядки, настърган ориз, грис.
• Крутони от бял хляб.
• Парни котлети или кюфтета от постно месо: телешко, заешко месо, пилешко филе.
• Бульон от шипка, компот от касис и / или дюля.
• Нискомаслено извара, настъргано до състояние на суфле.

С преминаването на острия период могат да се направят някои облекчения в диетата, но това трябва да се реши само от специалист.

След възстановяване, по време на последния период на рехабилитация, се препоръчва към диетата да се добавят храни, богати на калий: банани, сушени кайсии, касис, грозде, варени картофи в кожата им.

Лечение с медикаменти

Първоначално лечението се състои в преодоляване на дехидратацията, т.е. течността трябва да влезе в тялото на пациента по-бързо, отколкото да излезе. За тази цел на пациента се дава да изпие (или се инжектира със сонда в стомаха) водно-солев разтвор, който се състои от вода, сода бикарбонат, сол, калиев хлорид и захар. При особено тежки състояния се прилага интравенозно физиологичен разтвор.

За да се унищожи патогенът - холерни вибриони, се използват следните антибиотици:

• Еритромицин. За възрастни дозата е 5 кубчета на всеки 6 часа.
• Тетрациклин. Предписва се в количество от 0,3-0,5 g наведнъж. Трябва да се прилага на интервали от 6 часа.
• Левомицетин.
• Доксициклин.

Разбира се, антибиотиците не се предписват наведнъж - избира се един от тях. Освен това горните дозировки - приблизителна, точна доза и брой дози на ден трябва да бъдат предписани от лекар.

Превантивни мерки - как да избегнем инфекция

Към днешна дата епидемии от холера се срещат в Индия, Африка и някои страни от Близкия изток. Ако пътуването там не е планирано, тогава общата превенция ще помогне тук. Състои се от следните мерки:

1. Когато плувате във вода, трябва да се внимава водата да не попадне в устата.
2. Водата от съмнителни източници трябва да се преварява преди пиене.
3. Не трябва да купувате или ядете храна в заведения, ако има съмнения относно спазването на санитарните стандарти там.
4. Преди хранене ръцете трябва да се измият обилно с гореща вода или по-добре да се третират с антисептик. Това важи особено за ситуации, в които трябва да ядете на улицата.
5. Ръцете трябва да бъдат старателно почистени, когато посещавате обществени тоалетни.

Ако човек планира да пътува до онези страни, където е много вероятно заразяването с това заболяване, холера, тогава превенцията се състои в това да се гарантира, че са направени всички необходими ваксинации преди пътуването. Ако е настъпил контакт с пациента, тогава следващите 5 дни трябва да останете в изолация и да вземете тестове, за да проверите наличието или отсъствието на инфекция. Често в такива случаи се предписва спешна профилактика, а именно курс на антибиотици, същите, които се използват за лечение на холера.

Въпреки че в нашите географски ширини отдавна не е имало епидемии от холера и съвременните лекарства могат успешно да се борят с това заболяване, трябва да се помни, че холерата е най-опасното инфекциозно заболяване, отделни случаи на което се срещат по целия свят. Ето защо трябва да се спазват всички предпазни мерки и ако се появят признаци, които показват наличието на заболяване като холера, трябва незабавно да потърсите помощ от болницата.

Холерата (холера) е остро антропонозно инфекциозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване на патогена, което се характеризира с масивна диария с бързо развитие на дехидратация. Във връзка с възможността за масово разпространение се отнася до опасни за хората карантинни заболявания.

Кодове по ICD -10 A00. холера.

A00.0. Холера, причинена от Vibrio cholerae 01, биовар cholerae.
A00.1. Холера, причинена от vibrio cholerae 01, биовар eltor.
A00.9. Холера, неуточнена.

Етиология (причини) за холера

Причинителят на холерата Vibrio cholerae принадлежи към род Vibrio от семейство Vibrionaceae.

Vibrio cholerae е представен от два биовара, сходни по морфологични и тинкториални свойства (самия холерен биовар и биовара El Tor).

Причинителите на холерата са къси извити грам-отрицателни пръчки (1,5–3 µm дълги и 0,2–0,6 µm широки), силно подвижни поради наличието на полярно разположен флагелум. Те не образуват спори и капсули, те са разположени успоредно, в намазка те приличат на стадо риба, те се култивират върху алкална хранителна среда. Vibrio cholerae El Tor, за разлика от класическите биологични варианти, са способни да хемолизират еритроцитите на овцете.

Вибрионите съдържат термостабилни О-антигени (соматични) и термолабилни Н-антигени (флагели). Последните са групови, като според О-антигените холерните вибриони се делят на три серологични типа: Ogawa (съдържа антигенна фракция B), Inaba (съдържа фракция C) и междинен тип Gikoshima (съдържа и двете фракции - B и C). ). По отношение на холерните фаги те се разделят на пет основни вида фаги.

Патогенни фактори:
· мобилност;
· хемотаксис, с помощта на който вибрионът преодолява лигавичния слой и взаимодейства с епителните клетки на тънките черва;
· фактори на адхезия и колонизация, с помощта на които вибрионът прилепва към микровили и колонизира лигавицата на тънките черва;
ензими (муциназа, протеаза, невраминидаза, лецитиназа), които насърчават адхезията и колонизацията, тъй като те разрушават веществата, които изграждат слузта;
Екзотоксин холероген - основният фактор, който определя патогенезата на заболяването, а именно той разпознава ентероцитния рецептор и се свързва с него, образува интрамембранен хидрофобен канал за преминаване на субединица А, която взаимодейства с никотинамидаденин динуклеотид, причинява хидролиза на аденозин трифосфат с последващо образуване на сАМР;
фактори, които повишават капилярната пропускливост;
ендотоксин - термостабилен LPS, който не играе съществена роля в развитието на клиничните прояви на заболяването. Антителата, образувани срещу ендотоксин и имащи изразен вибриоциден ефект, са важен компонент на имунитета след инфекция и след ваксинация.

Vibrio cholerae оцеляват добре при ниски температури; остават в лед до 1 месец, в морска вода - до 47 дни, в речна вода - от 3-5 дни до няколко седмици, в почва - от 8 дни до 3 месеца, в изпражнения - до 3 дни, на сурови зеленчуци - 2 -4 дни, на плодове - 1-2 дни. Vibrio cholerae при 80 ° C умират след 5 минути, при 100 ° C - незабавно; силно чувствителни към киселини, изсушаване и пряка слънчева светлина, под действието на хлорамин и други дезинфектанти умират след 5-15 минути, запазват се добре и дълго и дори се размножават в открити водоеми и отпадни води, богати на органични вещества.

Епидемиология на холерата

Източник на инфекциозния агент- човек (болен и вибрионосител).

Особено опасни са пациентите с изтрити и леки форми на заболяването, които остават социално активни.

Механизъм на предаване- фекално-орален. Начини на предаване - воден, хранителен, контактно-битов. Водният път е от решаващо значение за бързото епидемично и пандемично разпространение на холера. В същото време не само пиенето на вода, но и използването й за битови нужди (измиване на зеленчуци, плодове и др.), плуване в заразен резервоар, както и ядене на риба, раци, скариди, стриди, уловени там и не претърпели топлина лечение, може да доведе до инфекция с холера.

Възприемчивостта към холера е универсална. Най-податливи на заболяването са хората с намалена киселинност на стомашния сок (хроничен гастрит, пернициозна анемия, хелминтни инвазии, алкохолизъм).

След преболедуване се изгражда антимикробен и антитоксичен имунитет, който продължава от 1 до 3 години.

Епидемичният процес се характеризира с остри експлозивни огнища, групови заболявания и индивидуални вносни случаи. Благодарение на широките транспортни връзки, холерата систематично се пренася на територията на страни, свободни от нея. Описани са шест пандемии от холера. В момента продължава седмата пандемия, причинена от вибрио Ел Тор.

Класическата холера е разпространена в Индия, Бангладеш, Пакистан, холерата El Tor - в Индонезия, Тайланд и други страни от Югоизточна Азия. На територията на Русия се регистрират предимно внесени случаи. През последните 20 години са регистрирани над 100 случая на внос в седем региона на страната. Основната причина за това е туризмът (85%). Има случаи на холера сред чужди граждани.

Най-тежка е епидемията от холера в Дагестан през 1994 г., където са регистрирани 2359 случая. Заразата е пренесена от поклонници, които са направили хадж в Саудитска Арабия.

Както при всички чревни инфекции, холерата в страните с умерен климат се характеризира с лятно-есенна сезонност.

Мерки за предотвратяване на холера

Неспецифична профилактика

Тя е насочена към осигуряване на населението с качествена питейна вода, дезинфекция на отпадъчни води, санитарно почистване и благоустрояване на населените места, информиране на населението. Служителите на системата за епидемиологичен надзор работят за предотвратяване на въвеждането на патогена и разпространението му в цялата страна в съответствие с правилата за санитарна защита на територията, както и планирано изследване на водата на открити резервоари за наличие на холера вибрион в санитарно-охранителните зони на водохващания, места за масово къпане, пристанищни води и др. d.

Извършва се анализ на данните за заболеваемостта от холера, преглед и бактериологично изследване (по показания) на граждани, пристигнали от чужбина.

Съгласно международните епидемиологични правила лицата, пристигащи от холерни страни, подлежат на петдневно наблюдение с еднократно бактериологично изследване.

В огнището се провежда цялостен план от противоепидемични мерки, включващ хоспитализация на болни и вибрионосители, изолиране на контактувалите и медицинско наблюдение за тях в продължение на 5 дни с 3-кратно бактериологично изследване. Извършете текуща и крайна дезинфекция.

Спешната профилактика включва използването на антибактериални лекарства (Таблица 17-9).

Таблица 17-9. Схеми за употреба на антибактериални лекарства за спешна профилактика на холера

Забележка. При изолиране на холерни вибриони, чувствителни към сулфаметоксазол + триметоприм и фуразолидон, на бременни жени се предписва фуразолидон, на деца - сулфаметоксазол + триметоприм (бисептол).

Специфична профилактика

За специфична профилактика се използват холерна ваксина и холерогенен анатоксин. Ваксинирането се извършва по епидемични показания. Подкожно се инжектира ваксина, съдържаща 8-10 вибриони на 1 ml, за първи път 1 ml, втори път (след 7-10 дни) 1,5 ml. Деца на възраст 2-5 години се прилагат съответно 0,3 и 0,5 ml, 5-10 години - 0,5 и 0,7 ml, 10-15 години - 0,7-1 ml. Холероген-анатоксин се инжектира веднъж годишно строго подкожно под ъгъла на лопатката. Реваксинацията се извършва по епидемични показания не по-рано от 3 месеца след първичната имунизация.

Възрастните се нуждаят от 0,5 ml от лекарството (също 0,5 ml за реваксинация), деца от 7 до 10 години - съответно 0,1 и 0,2 ml, 11-14 години - 0,2 и 0,4 ml, 15-17 години - 0,3 и 0,5 мл. Международният сертификат за ваксинация срещу холера е валиден 6 месеца след ваксинация или реваксинация.

патогенеза на холера

Входната врата на инфекцията е храносмилателният тракт. Заболяването се развива само когато патогените преодолеят стомашната бариера (обикновено се наблюдава в периода на базална секреция, когато pH на стомашното съдържимо е близо до 7), достигнат тънките черва, където започват интензивно да се размножават и отделят екзотоксин. Ентеротоксинът или холерогенът определят появата на основните прояви на холера. Холерният синдром се свързва с наличието на две вещества в този вибрион: протеинов ентеротоксин - холероген (екзотоксин) и невраминидаза. Холерогенът се свързва със специфичен ентероцитен рецептор - ганглиозид. Под действието на невраминидазата се образува специфичен рецептор от ганглиозиди. Холероген-специфичният рецепторен комплекс активира аденилат циклазата, която инициира синтеза на сАМР.

Аденозин трифосфатът регулира с помощта на йонна помпа секрецията на вода и електролити от клетката в чревния лумен. В резултат на това лигавицата на тънките черва започва да отделя огромно количество изотонична течност, която няма време да се абсорбира в дебелото черво - развива се изотонична диария. С 1 литър изпражнения тялото губи 5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат, 1 g калиев хлорид. Добавянето на повръщане увеличава количеството изгубена течност.

В резултат на това обемът на плазмата намалява, обемът на циркулиращата кръв намалява и тя се сгъстява. Течността се преразпределя от интерстициалното към вътресъдовото пространство. Има хемодинамични нарушения, микроциркулационни нарушения, водещи до дехидратационен шок и остра бъбречна недостатъчност. Развива се метаболитна ацидоза, която е придружена от конвулсии. Хипокалиемията причинява аритмии, хипотония, промени в миокарда и чревна атония.

Клинична картина (симптоми) на холера

Инкубационен периодот няколко часа до 5 дни, по-често 2-3 дни.

класификация на холерата

Според тежестта на клиничните прояви се разграничават замъглени, леки, умерени, тежки и много тежки форми на холера, определени от степента на дехидратация.

В И. Покровски разграничава следните степени на дехидратация:
I степен, когато пациентите губят обем течност, равен на 1-3% от телесното тегло (изтрити и леки форми);
II степен - загубите достигат 4–6% (умерена форма);
III степен - 7–9% (тежка);
· IV степен на дехидратация със загуба над 9% съответства на много тежко протичане на холера.

Понастоящем I степен на дехидратация се среща при 50-60% от пациентите, II - при 20-25%, III - при 8-10%, IV - при 8-10% (Таблици 17-10).

Таблица 17-10. Оценка на тежестта на дехидратацията при възрастни и деца

Основните симптоми и динамиката на тяхното развитие

Заболяването започва остро, без температура и продромални явления.

Първите клинични признаци са внезапно желание за дефекация и кашави или воднисти изпражнения от самото начало.

Впоследствие тези императивни нагони се повтарят. Изпражненията губят своя фекален характер и често имат вид на оризова вода: полупрозрачни, мъгливо бели на цвят, понякога със сиви плаващи люспи, без мирис или с мирис на прясна вода. Пациентът отбелязва тътен и дискомфорт в областта на пъпа.

При пациенти с лека форма на холерадефекацията се повтаря не повече от 3-5 пъти на ден, общото здравословно състояние остава задоволително, леки усещания за слабост, жажда, сухота в устата. Продължителността на заболяването е ограничена до 1-2 дни.

С умерена тежест(дехидратация II степен) заболяването прогресира, повръщането се присъединява към диарията, която се увеличава по честота. Повръщаното има същия вид на оризова вода като изпражненията. Характерно е, че повръщането не е придружено от напрежение и гадене. С добавянето на повръщане ексикозата прогресира бързо. Жаждата става мъчителна, езикът е сух, с "ваширен налеп", кожата, лигавиците на очите и орофаринкса бледнеят, тургорът на кожата намалява. Изпражненията до 10 пъти на ден, изобилни, не намаляват по обем, но се увеличават. Има единични конвулсии на мускулите на прасеца, ръцете, краката, дъвкателните мускули, нестабилна цианоза на устните и пръстите, дрезгав глас.

Развиват се умерена тахикардия, хипотония, олигурия, хипокалиемия.

Заболяването в тази форма продължава 4-5 дни.

Тежка форма на холера(III степен на дехидратация) се характеризира с изразени признаци на ексикоза, дължащи се на обилни (до 1-1,5 литра на дефекация) изпражнения, които стават такива още от първите часове на заболяването и същото обилно и многократно повръщане. Пациентите са загрижени за болезнени крампи в мускулите на крайниците и корема, които с напредване на заболяването преминават от редки клонични в чести и дори отстъпват на тонични конвулсии. Гласът е слаб, тънък, често едва доловим. Тургорът на кожата намалява, кожата, събрана в гънка, не се изправя дълго време. Кожата на ръцете и краката става набръчкана („ръката на перачката“). Лицето придобива вид, характерен за холерата: заострени черти, хлътнали очи, цианоза на устните, ушите, ушните миди и носа.

Палпацията на корема определя преливането на течност през червата, шума от пръскаща течност. Палпацията е безболезнена. Появява се тахипнея, тахикардията се увеличава до 110-120 в минута. Пулс със слабо пълнене („нишковиден“), сърдечните звуци са заглушени, кръвното налягане постепенно пада под 90 mm Hg, първо максимум, след това минимум и пулс. Телесната температура е нормална, уринирането намалява и скоро спира. Сгъстяването на кръвта е изразено умерено. Показатели за относителна плазмена плътност, индекс на хематокрит и вискозитет на кръвта на горната граница на нормата или умерено повишени. Изразена хипокалиемия на плазмата и еритроцитите, хипохлоремия, умерена компенсаторна хипернатриемия на плазмата и еритроцитите.

Много тежка форма на холера(по-рано наричан алгид) се характеризира с бързо внезапно развитие на заболяването, започващо с масивни непрекъснати движения на червата и обилно повръщане. След 3–12 часа пациентът развива тежко състояние на алгид, което се характеризира с понижаване на телесната температура до 34–35,5 ° C, екстремна дехидратация (пациентите губят до 12% от телесното тегло - дехидратация IV степен), задух дишане, анурия и хемодинамични нарушения от типа хиповолемичен шок. Докато пациентите пристигнат в болницата, те развиват пареза на мускулите на стомаха и червата, в резултат на което пациентите спират повръщането (заместено от конвулсивно хълцане) и диария (зеещ анус, свободно изтичане на "чревна вода" от ануса с лек натиск върху предната коремна стена). Диарията и повръщането се появяват отново по време на или след рехидратация. Пациентите са в състояние на прострация. Дишането е често, повърхностно, в някои случаи се наблюдава дишане на Kussmaul.

Цветът на кожата при такива пациенти придобива пепеляв оттенък (пълна цианоза), появяват се "тъмни очила около очите", очите са хлътнали, склерата е тъпа, погледът е немигащ, гласът липсва. Кожата е студена и лепкава на допир, лесно се събира в гънка и не се изправя дълго време (понякога в рамките на един час) ("холерна гънка").

Тежките форми се отбелязват по-често в началото и в разгара на епидемията. В края на огнището и по време на междуепидемични периоди преобладават леки и заличени форми, неразличими от форми на диария с различна етиология. Децата под 3-годишна възраст имат най-тежката холера: те по-малко понасят дехидратацията. В допълнение, децата имат вторично увреждане на централната нервна система: наблюдават се адинамия, клонични конвулсии, нарушено съзнание, до развитие на кома. Трудно е да се определи началната степен на дехидратация при децата. В такива случаи е невъзможно да се фокусира върху относителната плътност на плазмата поради големия обем на извънклетъчната течност. Поради това е препоръчително пациентите да се претеглят при постъпване, за да се определи най-сигурно степента на дехидратация. Клиничната картина на холерата при деца има някои особености: телесната температура често се повишава, апатията, адинамията, тенденцията към епилептични припадъци поради бързото развитие на хипокалиемия са по-изразени.

Продължителността на заболяването варира от 3 до 10 дни, последващите му прояви зависят от адекватността на заместващото лечение с електролити.

Усложнения на холера

Поради нарушения на хемостазата и микроциркулацията при пациенти от по-възрастни възрастови групи се наблюдават инфаркт на миокарда, мезентериална тромбоза и остра цереброваскуларна недостатъчност. Възможен е флебит (с катетеризация на вената), пневмония често се появява при тежки пациенти.

Диагностика на холера

Клинична диагностика

Клиничната диагноза при наличие на епидемиологични данни и характерна клинична картина (началото на заболяването с диария, последвано от повръщане, липса на болка и треска, естеството на повръщането) не е трудно, но леки, изтрити форми на заболяването , особено изолирани случаи, често се наблюдават. В тези ситуации лабораторната диагностика е от решаващо значение.

Специфична и неспецифична лабораторна диагностика

Основният и решаващ метод за лабораторна диагностика на холерата е бактериологичното изследване. Като материал се използват изпражнения и повръщане, изпражненията се изследват за вибрионосителство; при лица, починали от холера, се взема лигиран сегмент от тънките черва и жлъчния мехур.

При провеждане на бактериологично изследване трябва да се спазват три условия: възможно най-скоро инокулирайте материала от пациента (холерен вибрион остава в изпражненията за кратко време); · съдовете, в които се взема материалът, не трябва да се дезинфекцират с химикали и да не съдържат следи от тях, тъй като Vibrio cholerae е много чувствителен към тях; Елиминирайте възможността от замърсяване и инфекция на други.

Материалът трябва да бъде доставен в лабораторията в рамките на първите 3 часа; ако това не е възможно, се използват консервиращи среди (алкална пептонна вода и др.).

Материалът се събира в измити от дезинфекционни разтвори индивидуални съдове, на дъното на които се поставя по-малък съд, дезинфекциран чрез изваряване, или листове пергаментова хартия. По време на превоза материалът се поставя в метален контейнер и се транспортира в специален автомобил с придружител.

Всяка проба е снабдена с етикет, на който са посочени името и фамилията на пациента, името на пробата, мястото и времето на вземане, предполагаемата диагноза и името на лицето, взело материала. В лабораторията материалът се инокулира върху течни и твърди хранителни среди за изолиране и идентифициране на чиста култура.

Резултатите от експресния анализ се получават след 2-6 часа (индикативен отговор), ускорен анализ - след 8-22 часа (предварителен отговор), пълен анализ - след 36 часа (окончателен отговор).

Серологичните методи са от второстепенно значение и могат да се използват предимно за ретроспективна диагностика. За тази цел може да се използва микроаглутинация във фазов контраст, RNHA, но е по-добре да се определи титърът на вибриоцидни антитела или антитоксини (антителата срещу холерогена се определят чрез ELISA или имунофлуоресцентен метод).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с други инфекции, които причиняват диария. Диференциалните знаци са дадени в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Диференциална диагноза на холера

Пример за диагноза

A 00.1. Холера (копрокултура на Vibrio eltor), тежко протичане, дехидратация III степен.

Показания за хоспитализация

Всички пациенти с холера или със съмнение за нея подлежат на задължителна хоспитализация.

лечение на холера

Режим. диета при холера

Не се изисква специална диета за болните от холера.

Медицинска терапия

Основни принципи на терапията: компенсиране на загубата на течности и възстановяване на електролитния състав на тялото; влияние върху патогена.

Лечението трябва да започне в първите часове от началото на заболяването.

Патогенни агенти

Терапията включва първична рехидратация (заместване на загубите на вода и соли преди лечението) и коригираща компенсаторна рехидратация (коригиране на текущите загуби на вода и електролити). Рехидратацията се счита за реанимационно събитие. В спешното отделение през първите 5 минути пациентът трябва да измери пулса, кръвното налягане, телесното тегло, да вземе кръв за определяне на хематокрит или относителна плътност на кръвната плазма, електролитно съдържание, киселинно-алкално състояние, коагулограма и след това започнете струйното инжектиране на физиологични разтвори.

Обемът на разтворите, приложени на възрастни, се изчислява по следните формули.

Формула на Коен: V \u003d 4 (или 5) × P × (Ht 6 - Htn), където V е определеният дефицит на течност (ml); P - телесно тегло на пациента (kg); Ht 6 - хематокрит на пациента; Htn - хематокритът е нормален; 4 - коефициент при разлика в хематокрита до 15, а 5 - при разлика над 15.

Формула на Филипс: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), където V е определеният дефицит на течност (ml); P - телесно тегло на пациента (kg); X е относителната плътност на плазмата на пациента; 4 - коефициент при плътност на плазмата на пациента до 1,040, а 8 - при плътност над 1,041.

На практика степента на дехидратация и съответно процентът на загуба на телесна маса обикновено се определя от критериите, представени по-горе. Получената цифра се умножава по телесното тегло и се получава обемът на загубата на течност. Например телесно тегло 70 kg, дехидратация III степен (8%). Следователно обемът на загубата е 70 000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Полийонни разтвори, предварително загряти до 38-40 ° C, се прилагат интравенозно със скорост 80-120 ml / min при II-IV степен на дехидратация. За лечение се използват различни полийонни разтвори. Най-физиологични са Trisol® (5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат и 1 g калиев хлорид); acesol® (5 g натриев хлорид, 2 g натриев ацетат, 1 g калиев хлорид на 1 литър апирогенна вода); chlosol® (4,75 g натриев хлорид, 3,6 g натриев ацетат и 1,5 g калиев хлорид на 1 литър апирогенна вода) и разтвор на lactasol® (6,1 g натриев хлорид, 3,4 g натриев лактат, 0,3 g натриев бикарбонат, 0,3 g калиев хлорид, 0,16 g калциев хлорид и 0,1 g магнезиев хлорид на 1 литър апирогенна вода).

Първичната струйна рехидратация се извършва чрез катетеризация на централни или периферни вени. След попълване на загубите, повишаване на кръвното налягане до физиологичната норма, възстановяване на диурезата, спиране на гърчовете, скоростта на инфузия се намалява до необходимото ниво, за да се компенсират текущите загуби. Въвеждането на разтвори е определящо при лечението на тежко болни пациенти. Като правило, 15-25 минути след началото на приложението, пулсът и кръвното налягане започват да се определят, а след 30-45 минути задухът изчезва, цианозата намалява, устните стават по-топли и се появява глас. След 4-6 часа състоянието на пациента се подобрява значително, той започва да пие сам. На всеки 2 часа е необходимо да се следи хематокритът на пациента (или относителната плътност на кръвната плазма), както и съдържанието на електролити в кръвта, за да се коригира инфузионната терапия.

Грешка е да се инжектират големи количества 5% разтвор на глюкоза: това не само не премахва електролитния дефицит, но напротив, намалява концентрацията им в плазмата. Също така не е показано преливане на кръв и кръвни заместители. Недопустимо е използването на колоидни разтвори за рехидратираща терапия, тъй като те допринасят за развитието на вътреклетъчна дехидратация, остра бъбречна недостатъчност и синдром на шоков белодроб.

Пероралната рехидратация е необходима за пациенти с холера, които не повръщат.

Експертният комитет на СЗО препоръчва следния състав: 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g натриев бикарбонат, 1,5 g калиев хлорид, 20 g глюкоза, 1 литър преварена вода (разтвор на оралит). Добавянето на глюкоза® насърчава усвояването на натрий и вода в червата. Експертите на СЗО предложиха и друг рехидратиращ разтвор, в който бикарбонатът е заменен с по-стабилен натриев цитрат (Rehydron®).

Glucosolan® е разработен в Русия и е идентичен с разтвора на глюкоза-сол на СЗО.

Водно-солевата терапия се прекратява след появата на фекални изпражнения при липса на повръщане и преобладаване на количеството урина над броя на изпражненията през последните 6-12 часа.

Етиотропна терапия

Антибиотиците са допълнително средство за лечение, те не влияят на преживяемостта на пациентите, но намаляват продължителността на клиничните прояви на холера и ускоряват почистването на тялото от патогена. Препоръчителните лекарства и схемите за тяхното използване са представени в таблица. 17-12, 17-13. Приложете едно от изброените лекарства.

Таблица 17-12. Схеми на петдневен курс на антибактериални лекарства за лечение на пациенти с холера (I-II степен на дехидратация, без повръщане) под формата на таблетки

Таблица 17-13. Схеми на 5-дневен курс на антибактериални лекарства за лечение на пациенти с холера (наличие на повръщане, III-IV степен на дехидратация), интравенозно приложение

Клиничен преглед

Изписването на пациенти с холера (носители на вибриони) се извършва след тяхното възстановяване, завършване на рехидратация и етиотропна терапия и получаване на три отрицателни резултата от бактериологично изследване.

Тези, които са имали холера или вибрионосители след изписване от болницата, имат право да работят (учат), независимо от професията, те се регистрират в териториалните отдели за епидемиологичен надзор и QIZ на поликлиниките по местоживеене. Провежда се диспансерно наблюдение в продължение на 3 месеца.

Тези, които са имали холера, подлежат на бактериологично изследване за холера: през първия месец бактериологичното изследване на изпражненията се извършва веднъж на всеки 10 дни, след това веднъж месечно.

Ако се открият носители на вибриони при реконвалесценти, те се хоспитализират за лечение в болница за инфекциозни заболявания, след което се възобновява диспансерното им наблюдение.

Тези, които са претърпели холера или вибрионосители, се отстраняват от диспансерния запис, ако по време на диспансерното наблюдение не са изолирани холерни вибриони.

Историята на развитието на науката се характеризира с дълга борба на конкуриращи се хипотези. Борбата е особено активна в период, когато няма общоприета теория; тогава основната подкрепа на хипотетичните идеи е проблемът на мненията. И няма съмнение, че всяка хипотеза може да бъде развита в резултат на изследването на група учени, които са готови да я приемат и защитят срещу конкуриращи се еднакво хипотетични възгледи. В резултат на това трябва да кажем, че на етапа на своето формиране научната теория се трансформира в завършена форма в процеса на аналитично взаимодействие между учените и развитието на фундаменталните науки.

Изучавайки метода за разпространение на холера, предложен от Джон Сноу през периода на нейния хипотетичен и недоказан патоген, авторът на тази работа смята за необходимо да използва докладите на самия Сноу, за да покаже ненадминатата логика на аналитичното мислене, способността да формулира цели и задачи, поставяне и провеждане на експеримент, събиране на информация, конструиране и излагане.

Такъв начин на дейност на учения и естеството на осъзнаването, разбира се, определят съдържанието и тона на описаните събития, но това в никакъв случай не е аритметичен анализ, например кой, кога и при какъв баланс на силите е защитил конкретно откритие? Науката обективно се развива; се развива плавно, с редки периоди на революционни изблици, които коренно променят живота на човечеството. Не знаем кой е изобретил лоста, но това откритие обърна световния ред с главата надолу. Теория N.L.S. Карно (Carnot) и изобретението на П. Уайт (White) - нов обрат в историята на човечеството - ерата на парните машини. Откритията на М. Фарадей (Фарадей) и теорията на Дж. Максуел (Максуел) отново са скок в историята на човечеството, благодарение на който започва ерата на електричеството и т.н.

През 17 век хората за първи път научават за съществуването на огромен свят от микроорганизми, чиято история е неделима от историята на оптиката. Тоест, с откриването и усъвършенстването на микроскопа бяха открити бактерии и протозои, които често се определят в тялото на починалите от някаква болест, а лекарите и учените започнаха да виждат в тях причините за инфекциозни заболявания. До средата на XIX век. основните инфекциозни заболявания станаха известни, разликите между тях бяха дефинирани и тези клинични идеи се носеха във въздуха под различни форми. Но демонстративната роля на микробите в появата на болести е получена едва в произведенията на Л. Пастьор и Р. Кох през 60-70-те години. XIX век, а след това без всеобща подкрепа. Тяхната теза беше, че един микроб може да бъде разпознат като причинител на заболяване само ако винаги се среща при болни хора и не се среща при здрави хора и животни. Втората част от тази разпоредба днес е загубила абсолютното си значение. Но още преди тези произведения методът за разпространение на такава инфекциозна болест като холера е изследван и блестящо доказан от английския лекар Джон Сноу (1813-1858).

Разбира се, научно доказаната микробна теория изигра огромна роля за разбирането на изследваното заболяване, но до 1800 г. холерата (на гръцки холера, от иврит chaul rah - лоша болест, според Хипократ - от rheo, да тече) не е била известна в Европа, въпреки че съществува в Азия от незапомнени времена. Първоначалните "връзки" на човечеството с това заболяване се установяват сравнително късно - през 19 век, откакто се разбра, че то съществува в Индия, Китай, Тибет, Афганистан от 18 век. и се среща не само там, но и в други страни по света, придобивайки ендемичен характер и събирайки ужасната си дан навсякъде. Но това все още не беше сериозен удар за човечеството. През 19-ти век, когато търговските и политическите връзки между Азия и Запада стават все по-разпространени и концентрацията на хора в градовете се увеличава драстично в резултат на индустриалната революция, в Европа и Америка започват да се появяват големи епидемии.

Други пътища за влизане на холерата са обичайните мюсюлмански поклонения до Мека и континенталните търговски пътища, които свързват Далечния изток, азиатския югоизток и Европа. Претъпканите селища се превърнаха в невероятно натрупване на всички видове канализация и се превърнаха в непрекъснати помийни ями. Така например екскрементите на милионната столица на Русия, Санкт Петербург, се изляха в Нева, от която водопроводните тръби веднага изтеглиха питейна вода за снабдяване на населението на Санкт Петербург. Не е изненадващо, че всеки нов посетител на Санкт Петербург се разболя от чревна инфекция.

Същото се случи и в Англия и по-специално в Лондон. В Англия през 1831-1849 г. и 1853-1854 г. има епидемии от холера. и са били свързани с предаване от заразени индивиди. Веднага след появата на болестта в Европа започва организирана борба с нея, изразяваща се в изолация и карантина. Въпреки това, появата на епидемии не може да бъде предотвратена. Вярно е, че холерата рядко дава повече от 4% смъртност. Например чумата през 14 век убива 25 милиона души – една четвърт от населението на Европа; през 17 век в Базел (Швейцария) 22% от жителите на града са починали от него, през 18 век в Кьонигсберг - 25%.

Няма нищо изненадващо в безкрайния брой епидемии, тъй като по това време причинителите на инфекциозните заболявания не са били известни, тоест етиологията и, разбира се, патогенезата са неизвестни и следователно не е имало нозологична единица. И в резултат на това не са разработени основните принципи за превенция на инфекциозната патология. Нямаше учение за същността на епидемичния процес, включително източника на инфекциозния агент, механизмите на предаването му и степента на чувствителност на хората към определена инфекция. По-глобално трябва да се разбере, че в онези дни все още не е имало наука, която да осветли всички аспекти на проблема и да проправи пътя на практиката. А без тези условия не може да има съответна медицинска специалност.

Въпросът за разпространението на холерата беше особено труден, тоест неразрешен. От една страна, имаше много доказателства, че холерата се предава чрез директен личен контакт. В същото време имаше много наблюдения, при които лица, които са влезли в личен контакт с пациента, като лекари, не се разболяват, а огнища на епидемии се появяват на места, отдалечени един от друг на голямо разстояние.

Някои експерти видяха причината за разпространението на холера във водоснабдяването. Джон Сноу приема тази хипотеза, усъвършенства я чрез изследване на екскрециите на жертвите на холера и също така взема за основа друга идеология от онова време, а именно „болестната материя“ като причина за инфекциозни заболявания.

Всъщност Сноу доказа, че азиатският посетител (холера) е в състояние да приеме епидемична форма само в случаите, когато се натъкне на благоприятна среда за себе си, която се състои в замърсяване на почвата и питейната вода с човешки изпражнения с „болест

творческа материя." Това доведе до заключението, че борбата срещу холерата трябва да се състои в премахване на възможността за подобно заразяване. За тази цел беше извършена санитарна реформа, която се състоеше в инсталирането на тоалетни, плаваща канализационна система, напоителни полета и филтриране на питейна вода. Наистина, след въвеждането на тези мерки Англия, а след това и останалите страни, се отърваха от епидемиите от холера. И само много години по-късно Р. Кох откри холерния вибрион, чиито свойства още веднъж потвърдиха правилността на заключението на Дж. Сноу.

Но първоначално не беше лесно да се повярва в хипотезата на Кох, както не е лесно да се съгласи с аргументите на противниците. Не е лесно да се разберат учените и практиците, които умеят неоправдано да стъписват своите идеологически опоненти. Така например, ледено отношение към известните експерименти на Р. Кох Рудолф Вирхов. Или също толкова леденото отношение към Кох на мюнхенския професор Макс фон Петенкофер, който, подобно на Р. Вирхов, не вярваше в теорията за микробите. В своя сензационен труд За начина на разпространение на холерата фон Петенкофер защитава старата Хипократова теория за миазмите, леко я модернизира в смисъл, че според него източникът на инфекцията трябва да се търси в структурата на почвите на тези райони, в които болестта е широко разпространена.

Трябва обаче да се отбележи, че в съвременните времена е лесно да се гледа с пренебрежение на теориите за „миазмите и еманацията“, да се поставят в кавички и да се разглеждат като предразсъдъци. Но теорията за микроорганизмите по онова време беше твърде спекулативна и нямаше научно доказани факти в своята същност. А идеята, че болестта може да се разпространи чрез неприятни миризми или други вредни изпарения („миазми“), беше по-прогресивна от възгледите, които приписваха болестта на магьосничество или прегрешение. Нещо повече, теорията за еманацията поражда основателна тревога за пренаселеността и нехигиеничните условия на живот и труд на бедните. Това илюстрира истината на научното изследване: една неправилна теория е по-добра от никаква теория, или, по думите на английския логик Огъстъс де Морган, „неправилните хипотези, правилно изследвани, дават по-полезни резултати от неподреденото наблюдение“.

Така че разбирането какво очакваме от науката и практиката не винаги е адекватно. Тоест изключително трудно е да се разберат всички научни и практически хипотези. Дори способните учени не винаги са в състояние да приспособят новите концепции, да обобщят стария и новия опит. Накратко, Макс фон Петенкофер остава привърженик на теорията за миазмите и отрича защитаваната от Кох идея, че „възможен микроб се предава от един човек на друг в резултат на инфекция, директно или чрез питейна вода“. Фон Петенкофер смята, че неизвестният патоген се развива в определени почви, благоприятни за него, като например в блатистата заливна низина на Ганг или европейските блата и др. Човек се разболява, като вдишва изпаренията, отделяни от тези разлагащи се почви, в които са се развили "миазми". Нещо повече, Петенкофер беше човек и изследовател, чиято „съзнателна” идея побеждаваше, понякога сляпо, над другата логика и мироглед, и подобно на Кох беше готов на всичко, за да види нейния триумф. Той също беше много интересна личност, която живееше романтичен, изпълнен с приключения живот. Характерна черта на Петенкофер беше презрението му към опасностите. И за да докаже валидността на твърденията си, Петенкофер, който вече беше на 75 години, се реши на „героичен“ акт: пред голяма публика, състояща се от студенти и берлински професори, той изпи жива култура от холерни вибриони. от епруветка, съдържаща милиони смъртоносни дози. Както се тълкува тогава, „по неизвестна случайност” на Петенкофер нищо не се случи, дори температурата не се повиши дори с един-два градуса. Както се казва, подобен инцидент се случи с I.I. Мечников, който също е пил жива култура от Vibrio cholerae и след това е получил лека диспепсия. Днес обаче се знае, че Vibrio cholerae е алкалолюбив микроорганизъм, а споменатите учени са страдали от хроничен гастрит с повишена киселинност и това състояние е предотвратило заразяване с холера. Естествено, Петенкофер триумфира, но театралната шега на професора не успя да спаси теорията за "патологичните вдишвания" от дискредитация, тъй като един факт в крайна сметка не може да опровергае истината.

Днес, почти два века след победата на бактериологичната теория за болестите, знаем, че индивидуалните характеристики на организма варират в много широки граници. Някои хора могат да получат леко или клинично неразпознато заболяване и впоследствие да развият имунитет. Епидемиите, при които всички се разболяват, са много редки.

Защо някои хора могат да се разболеят и въпреки това не се разболяват? Този въпрос се разглежда като основното възражение срещу теорията на Сноу. Тоест изразеното мнение срещу разпространението на холерата чрез водата е, че всеки, който пие такава вода, веднага трябва да се разболее. Това възражение произтича от неразбиране към коя област на знанието принадлежи разпространението на холерата. Начините на разпространение на холерата се разглеждат само като химичен проблем, а не проблем на епидемиологията (която не съществуваше по това време), към която тя несъмнено принадлежи.

Днес такъв въпрос, защо човек, който е пил например отвара с холерен секрет по погрешка, не се е заразил, е неприемлив. Трудно е да се повярва, че той е бил приемлив дори по това време, особено за онези, които се съмняват в истинността на теорията на Сноу. И теорията на Сноу се основаваше на следната хипотеза: „Ситуациите, които се обясняват с усвояването на минимално количество секрети от пациенти с холера, са твърде разнообразни, за да обяснят разпространението на болестта; техният анализ разкрива, че холерата се разпространява най-бързо там, където има най-подходящи условия за нейното предаване. Хиперацидният гастрит, както разбираме, не се отнася за такива условия на разпространение. Сноу също отбеляза, че „хората, принадлежащи към различни класи на обществото, изпълняват различни функции, когато са болни, живеят в различни видове къщи, имат различни навици и начин на живот. В резултат на това те имат различна вероятност да се заразят с холера.

Различната вероятност от заразяване се дължи на условията на труд. Според наблюденията на Сноу това е било например работно жилище. Тази институция имаше собствено водоснабдяване. 5 от 535 жители са умрели от холера, докато в околностите за този брой е трябвало да умрат около 100 души. Или пивоварната, която се намираше близо до прословутата помпа на Броуд Стрийт - основният източник на холера. Нито един от служителите на пивоварната не е включен в списъка на загиналите. При разговор със собственика се оказало, че в пивоварната работят 70 работници и никой от тях не е болен от холера. На всички им беше позволено да пият по бира. Затова собственикът уверено вярва, че те изобщо не пият вода. Освен това никога не са вземали вода от помпата на Broad Street, тъй като пивоварната има собствен дълбок кладенец, в допълнение към водата от Новата река ... "

И освен това, Сноу отбелязва, "... че нищо не допринася повече за разпространението на холера от липсата на лична чистота, независимо дали е свързана с навици или липса на вода, въпреки че това обстоятелство не беше обяснено доскоро." Освен това няма съмнение, че холерата може да навлезе в домове с различен стандарт на живот и че „… в домовете на хора с по-висок стандарт на живот тя рядко се предава от един член на семейството на друг. Това се дължи на постоянното използване на леген за миене на ръце и кърпи, както и на факта, че помещенията за готвене и хранене са отделени от стаята на пациента. В тази връзка лекарите не се заразяват от холера, но тези, които обличат тялото, се заразяват. По този начин „изследването на трупове на болни от холера едва ли някога ще доведе до инфекция, тъй като изпълнението на това задължение е свързано с последващо измиване на ръцете и навиците на лекарите не включват хранене в такива ситуации. От друга страна, церемониите над мъртвото тяло, като обличането, когато се извършват от работещи жени, са придружени от ядене и пиене и често водят до заразяване с холера, докато хората, които идват на погребението и не влизат в контакт с трупът често се заразява по-късно, очевидно чрез приемане на храна, приготвена или сервирана от тези, които са докоснали болния от холера или неговото бельо и легло ... "

И сега е важно да обърнем внимание на заключенията, базирани на това разсъждение и дадени от J. Snow срещу хипотезата за „еманация“: 1) не всеки, който е влязъл в личен контакт с пациента, се заразява, въпреки факта, че всеки, който дойде при контакт с пациента или трупа вдишва „еманацията“, издишана от тях (както обикновено вярваха онези, които вярваха в заразността на „еманацията“); 2) понякога холерата избухва по време на епидемия в нови райони, отдалечени от други случаи на болести, където не е възможно да се подложи на "еманация".

Логиката на второто заключение се основава от изследователя по следния начин: „Ако холерата нямаше други канали за предаване, тя щеше да бъде ограничена главно до пренаселените жилища на бедните и онези райони, в които случайно проникна, без да може да настигне нови жертви, но често се разпространява по-широко и прониква в богатите слоеве на обществото; Обяснявам това с факта, че холерните екскрети се смесват с вода, използвана за готвене или пиене, или чрез просмукване през земята и попадане в кладенци, или през канализационни тръби в реки, които понякога снабдяват цели градове с вода ... "

Друг аргумент срещу теорията за "еманацията", представена от Сноу, беше следният: холерата започва без явни симптоми на общо увреждане на тялото, а само със симптоми на заболяване на "стомаха"; ако е било резултат от вдишване на отрова, трябва да се появят симптоми на общо заболяване.

Тъй като вече знаем, че теорията на Сноу за водоснабдяването като основен преносител на холерата е вярна, разбираме, че всички други пътища на предаване могат да бъдат игнорирани (морски и други хранителни продукти, замърсени с екскременти на пациенти или носители на инфекцията - мухи ).

По това време обаче пътищата на предаване не бяха разбрани и разбира се целта на експеримента на Сноу беше да разбере. Следователно можем да кажем, че гениалността на Сноу беше, че той забеляза и доказа важността на факта, че две различни компании доставят вода в един и същ район на Лондон. И двете водни компании взеха вода от Темза на места, които биха могли да бъдат замърсени от градската канализация. Но през 1892 г., след епидемия от холера, по време на която Сноу наблегна на много преживявания, една от тези компании, Lambeth Company, премести своята система за пречистване на вода нагоре по течението, където не беше лондонската канализация. Другата, Southwark and Vauxhall Company, остави нещата както бяха. И двете фирми доставяха питейна вода в един и същ район на града: „Водопроводите на всяка от фирмите минават по всички улици, почти във всички дворове и алеи. Някои къщи се обслужват от една компания, а други от друга според решението на собственика или обитателя, като водоснабдителните компании активно се конкурират помежду си. В много случаи отделна къща използва водопровод, който не се използва от съседните къщи. И двете компании доставят вода на имащите и неимащите, както големи къщи, така и малки сгради; между хората, които получават вода от източници на различни компании, няма разлика нито в позицията, нито в професията. Сноу допълнително обобщава основната идея на своя експеримент: „Тъй като изобщо няма разлика между домовете и хората, получаващи вода от тези две компании, или каквито и физически условия на тяхната среда, очевидно е, че нито един специално проектиран експеримент не би могъл са били по-внимателно тествани ефектът на водоснабдяването върху развитието на холера от този, който е зададен от самите обстоятелства. Данните от експеримента се оказаха грандиозни. Не по-малко от 300 000 души от двата пола, от всички възрасти и професии, от всички нива и социално положение – от благородниците до най-бедните слоеве, са разделени на две групи без тяхно знание и воля. Едната група получи вода, изпъстрена с лондонската канализация и всичко, което може да е попаднало в нея от пациенти с холера, докато другата група получи вода, напълно чиста от такова замърсяване. Необходимо беше само да се установи източникът на водоснабдяване за всяка отделна къща, в която може да възникне фатално огнище на холера. Тази задача изисква обединяване на два вида информация: случаи на холера и източник на водоснабдяване. „Исках сам да направя проучването, за да имам най-задоволителното доказателство за истинността или неистинността на теорията, която защитавах в продължение на 5 години. Нямах причини да се съмнявам в правилността на изводите, направени от мен въз основа на големия брой факти, с които вече разполагах. Но си помислих, че фактът, че отровата на холерата е проникнала в канализацията в голяма река и се е разпространила на много километри през водопроводни тръби, като същевременно запазва ефекта си, е от толкова поразително естество и от такова значение за обществото, че никаква степен на точност в изследванията и надеждността на неговата обосновка не може да бъде прекомерна."

Сноу започна да събира информация за смъртността от холера в този район на Лондон. Вече първите резултати потвърдиха хипотезата му за източника на разпространение на холера: от 44 смъртни случая в района 38 са в къщи, снабдени с вода от Southwark and Vauxhall Company.

Да разберете коя ВиК компания обслужва конкретна къща не е лесно във всички случаи. За щастие, Сноу изобретява метод за химически тестове, основан на факта, че когато сребърен нитрат се добави към вода, съдържаща хлориди, се образува бял облак от неразтворим сребърен хлорид. Той установи, че водата от тези компании се различава значително по съдържание на хлорид, което е лесно за определяне. Освен това външният вид на водата показва доста добре нейния източник, особено когато се гледа като тече от кран. Дори часовете на пристигането му на всяка улица свидетелстваха за неговия източник.

Въпреки това характеристиките на водата или фирмените разписки не могат да заменят статистиката за смъртните случаи. Сноу изрази смъртността като брой случаи на 10 000 домакинства. Получени са следните цифри (Таблица 1).

Така смъртността в домовете, управлявани от Southwark and Vauxhall Company, е девет пъти по-висока от тази в домовете, управлявани от Lambeth Company. Освен това последвалите епидемии от холера ясно потвърдиха значението на източника на пиене. Например, по време на шестата голяма офанзива на холера, която бушува в Германия през 1892-1893 г., градовете Алтона и Вандесбек, съседни на Хамбург, не страдат от болестта, докато в Хамбург тя бушува с мощ. Това се обяснява с факта, че тези градове постоянно получават вода, филтрирана през дебел слой пясък, докато в Хамбург влиза нефилтрирана вода. И както показва Р. Кох, един от кварталите на Хамбург (Hamburger Platz), снабден с филтрирана вода от Алтона, също избягва холерата.

Не беше изключение по отношение на водното разпространение на холера и Одеса през 1908 г., когато тази болест внезапно се появи там. Одеса по това време вече има образцова водоснабдителна система, плаваща система и напоителни полета. Но един от кварталите на града - Пересип - все още не е канализиран. Винаги се е отличавал с висока смъртност от коремен тиф и именно в него започват случаите на холера. Болните обаче бяха разпръснати из града, но анализът на местоживеенето им показа, че всички те живеят в една малка група къщи на Пересип. Проучване на района показа, че всички къщи на болните се намират в близост до канавката, в която се излива канализацията на една от съмнителните къщи. В съдържанието на тази канавка са открити Vibrio cholerae и е направена епидемиологична диагноза. Пристигнал (вероятно от Ростов, където имаше холера), носителят на вибриони ги зарази с канавка, откъдето бяха пренесени от мухи до съседните къщи. Канавката веднага беше покрита с белина и холерните заболявания веднага и напълно престанаха. Така че във всички случаи правилната епидемиологична диагноза е от първостепенно значение в борбата с епидемията.

Но по това време повечето експерти не приеха хипотезата на Сноу и се противопоставиха на това, че не всички от онези, за които е известно, че са пили замърсената вода, са се разболели. Тези експерти обаче не можаха да формулират много по-силен контрааргумент. И те трябваше да намерят параметъра, който да разграничи болните от неболните и така да оправдае тяхната хипотеза. Но уви! В същото време Сноу анализира аргументите си по следния начин: „Всички факти, доказващи разпространението на холерата по вода, потвърждават това, с което започнах, а именно разпространението й в пренаселените жилища на бедните, във въгледобива и други райони чрез замърсени ръце със секретите на болни хора., и чрез малки дози от тези секрети, които влизат в храната, точно както боята влиза в стомаха на безскрупулни художници, които поради проникването на олово получават стомашни колики. И сега трябва да се отбележи с по-голяма сигурност, че колкото по-голям ъгъл на зрение ни разкрива изследваният проблем, толкова по-категорично изглежда, че този вид търсене на разбиране, идентифициране на вътрешни модели в сложен и неясен аспект на реалността е основната цел на науката.

И така, гениалността на Сноу се състоеше не само в изясняването на ролята на източника в разпространението на болестта или в задълбочеността на наблюденията и правилността на заключенията, състоящи се в правилното разбиране на механизмите на разпространение на холерата, но и във факта, че той даде убедително и красиво експериментално доказателство за неговата правота. За него нито един факт не може да опровергае истината. Жизненият път на неговата теория беше предопределен ... В края на краищата Сноу забеляза и доказа важността на събитието, че по съвпадение в района на Лондон, където се появи огнището, някои къщи получиха питейна вода от една източник, а други от друг.

Нещо повече, Сноу етиологично и патогенетично правилно предполага, че: „Болестите, които се предават от един човек на друг, се причиняват от някакво вещество, което преминава от болния към здравия и което има способността да се увеличава и размножава в органите на човек, който има е бил заразен."

И „... тъй като холерата започва с поражение на храносмилателния тракт и тъй като видяхме, че в ранните стадии на това заболяване кръвта не е засегната от никаква отрова, следователно трябва да се въведе „болестната материя“, която генерира холерата в храносмилателния тракт - всъщност трябва да бъде случайно погълнат, тъй като хората няма да го абсорбират умишлено и увеличаването на болестотворна материя или холерна отрова (ентеротоксин, бележка на автора) трябва да се случи в стомаха и червата.

Анализирайки научното търсене на Дж. Сноу, вие отново се убеждавате, че реалността непрекъснато въвежда нови факти, които науката трябва да асимилира в съществуващата система, и ако фактите не се вписват в нея, трябва да преразгледате системата, а не фактите.

Този вид изследователска методология не може да спаси Сноу от проверката на алтернативни хипотези, обясняващи една или друга система от възгледи за разпространението на холерата - еманация, надморска височина, твърда и мека вода, варовик и пясъчник, навици за пиене, сезонни различия в развитието на холерата. Той показа, че тези теоретични системи не обясняват резултатите от експерименталните наблюдения толкова добре, колкото неговата теория. В същото време имаше отделни факти, които бяха по-добре обяснени от други теории. Тази борба на мнения със сигурност е обективна, тъй като и най-съвършените научни теории, особено когато са нови, са в същото противоречиво влияние и позиция и ученият, който ги излага, трябва да има гражданска смелост, проницателност и здрав разум, така че понякога не вземат предвид противоречиви факти. Очевидно това е свързано с известен риск, но без него е невъзможно да се продължи напред. Тоест броят на предположенията при създаването на нови модели е толкова голям, че крайният информационен продукт често противоречи на наличните факти. И Джон Сноу брилянтно преодоля това разстройство на природата.

Джон Сноу е роден през 1813 г. в семейството на фермер в град Йорк (Англия). На четиринадесет години той чиракува при хирург в Нюкасъл. На 18-годишна възраст Джон е изпратен да се грижи за жертвите на голяма епидемия от холера, която се разразява в околностите на града. През 1838 г. Джон Сноу взема изпитите си в Лондон и става член на Кралското дружество на хирурзите. Но плановете му отиват много по-далеч и той има значителен принос в медицинските изследвания, участвайки в разработването на въздушна помпа за изкуствено дишане при новородени, които не могат да дишат сами. Те също така описват, че J. Snow е изобретил инструмент за гръдни операции. Със сигурност обаче е известно, че той има значителен принос в новите методи на анестезия, като става водещ специалист в Лондон по използването на етер. Впоследствие той преминава към използването на хлороформ като лекарство, което е по-лесно за употреба. Този преход се дължи на редица експериментални изследвания, които го убеждават в практичността на хлороформа. Той използва това вещество при раждането на децата на кралица Виктория, принц Леополд и принцеса Беатрис. Най-голямото му постижение е изследването на холерата, което той описва в монографията За метода на разпространение на холерата (1854 г.). Тази работа се оказа класически пример за прилагане на научни методи, както и отлична история за описание на открития. Джон Сноу умира доста млад, през 1858 г., без да завърши работата по книгата „За хлороформа и други болкоуспокояващи“.

Преди да разкрием симптомите на заболяването и въздействието върху тялото, ще дадем определение на болестта. Холерата е вирусно инфекциозно заболяване, причинено от бактерията Vibrio cholerae. Основното място на нараняване е тънкото черво. Пациентът има редки изпражнения, повръщане, интоксикация. Когато е болен, човек губи до 40 литра течност на ден, което води до дехидратация, риск от смърт. Всяка година заболяването засяга повече от 5 милиона души - 3-5% умират. Отнася се за инфекции, които представляват особена опасност за човешкия живот. Холерата се характеризира с диспептични синдроми, при които се изразява дехидратация на тялото.

Болестта холера е позната от древността, в Европа идва през 19 век. Пикът на пандемията в Русия е през втората половина на 19 век, съвпадайки с Кримската война - смъртността е шестцифрена. През 1854 г. над 500 души се разболяват от холера в централен Лондон. Докладът на Дж. Сноу за влиянието на водоснабдителната система върху разпространението на холера дава тласък на подобряването на канализацията.

Холерната бактерия е открита от Ф. Пачини през 1853 г. и Е. Недзвецки през 1872 г.

Холерата се разпространи във всички краища на земното кълбо. Основните огнища на инфекцията са страните от Африка и Латинска Америка. Инфекциозното разпространение е свързано с нехигиенични условия, в които човек живее. Причинителите са микроби, съдържащи се върху предмети и непреработени храни.

Историята на болестта започва своето пътуване от древността, отнемайки живота на десетки милиони хора. Лечението трябва да се вземе сериозно. Инфекциозните болести са отнели повече животи, отколкото войните!

Свойства на холерен вибрион

Произвеждайки отрова, микробите увреждат чревната лигавица. Под въздействието на отровата водно-солевият баланс се нарушава, настъпва дехидратация на човешкото тяло.

Свойства на токсините:

• Разрушаване на епитела на тънките черва.
• Те дразнят храносмилателната тръба, причинявайки повръщане, течни изпражнения.
• Нарушаване на водно-солевия баланс.

Бактерията се развива при 16-40С. Оптималният вариант за съществуване на холерен вибрион е 36-37 ° C. Температурите под нулата не са страшни.

Причинителят на заболяването не е податлив на алкали, бактериите живеят на храна, повърхности и почва до един месец, във вода - няколко месеца.

Патогенеза по време на холера:

Замърсена храна, течност → проникване в тънките черва → засмукване на бактериите към чревната стена → увеличаване на популацията на микроба върху чревната лигавица → освобождаване на CTX токсини, отрова дезориентира нормалното функциониране на тънките черва → поради токсини , водно-солевият баланс е нарушен, водата и солните частици са нарушени, напускат червата → клетките се дехидратират и умират, бактериите напускат тялото заедно с мъртвите клетки.

Етиологията на заболяването: източникът на заболяването е бактерия, представена от биотипа на заболяването и El Tor. Клиниката за бенгалска холера има способността да отделя екзотоксин, подобен на биотипа на холерната бактерия.

Причини за холера

Причини за заболяването:

• Заразен човек.
• Преносител на бактерии. Отвън не изглежда заредено.

Изпражненията и повръщането на пациента са без мирис. Заразените вещества не се забелязват, което води до разпространение на инфекциозно заболяване.

Механизмът на предаване на бактериите е фекално-орален, вибрионите напускат тялото чрез изпражнения, с повръщане. Заболяването не се предава по въздушно-капков път.

Основните начини за заразяване с холера:

• Чрез вода: Замърсената вода има високо съдържание на бактерии. При плуване съществува огромен риск от инфекция. Измийте съдовете, храната в такава вода не се препоръчва.
• Контактно-битови: битови предмети, дръжки на врати, съдове, бельо и други предмети, с които пациентът е влязъл в контакт, са пълни с патогени.
• Храна: млечни и рибни продукти, плодове и зеленчуци, които не са претърпели термична обработка. попада върху продукти чрез вода, носител, мухи.

Симптоми на заболяването

Признаци на холера:

• Повръщане от ядене на храна.
• Повишаване на телесната температура.
• Дехидратация: сухота в устата.
• Изпражнения при холера: тънки, безцветни, бяло-сиви.

Инкубационният период на холерата е няколко часа, обикновено 2-3 дни.

Класификация на инфекцията:

• Изтрити.
• лесно.
• Средна тежест.
• тежък.
• Много тежко.

Има 4 степени на дехидратация:

• Първият - дехидратацията е 1-3% от телесното тегло.
• Втората фаза - 4-6% от общото тегло на пациента (средна тежест).
• Трето - пациентът губи 7-9% от цялата човешка течност.
• Четвърто - дехидратация повече от 9%.

Изтритата форма на холера се характеризира с единични разхлабени изпражнения, липса на дехидратация и треска. Първите признаци са рязко желание за изхождане, воднисто изхождане. Няма синдром на болка, броят на "пътуванията" към стола се увеличава, обемът на движенията на червата се увеличава. В резултат на дехидратация се появява неразположение, желание за пиене и сухота в устната кухина. Продължителността на болестното състояние е 1-2 дни.

При загуба на течност във втория стадий инфекцията прогресира, диарията се комбинира с често повтарящо се повръщане. Изпражненията и повърнатото са еднакви по цвят. Има сухота в устната кухина, бледа очна ретина, изсъхване на кожата. Честотата на изхождане е до 10 пъти на ден. Тежки усложнения: крампи на крайниците, дрезгав глас. Продължителността на хода на заболяването е до 5 дни.

Тежката форма се характеризира с ексикоза поради силни разхлабени изпражнения (до 1,5 литра течност се губят на 1 акт на движение на червата). Симптоми: летаргия на кожата, поява на тахипнея, увеличаване на тахикардията, нишковиден пулс, бързо падане на кръвното налягане, намалено уриниране.

Алгиден тип холера (по-тежка форма) - бързото развитие на инфекция, придружено от силно повръщане, често желание за изпражнения. Отслабен имунитет. Телесната температура след няколко часа достига 34-35 ° С. Пациентът губи повече от 12% от течността в тялото. Симптоми на холера: задух, анурия, парализа на чревната мускулатура.

Външен вид на пациента:

• хлътнали очи;
• загуба на глас
• тъпота на склерата;
• прибран корем.

Лабораторната диагностика показва резултати от теста: кръвната плътност надвишава 1,035; индексът на съотношението на обема на еритроцитите към общия обем на плазмата е 0,65-0,7 l / l.

Рискът от развитие на холера при деца под 3 години

Децата под тригодишна възраст са най-податливи на холера. Дехидратацията е по-лоша за бебетата. За децата е много по-трудно да определят нивото на дехидратация въз основа на плазмената плътност. За ясен и правилен анализ бебето трябва да бъде претеглено.

Диференциалната характеристика на симптомите е различна от протичането при възрастни. Характеристика на холерен вибрион при бебета:

• Неразумно повишаване на температурата.
• адинамия.
• Изразени епилептиформни припадъци.

Продължителността на заболяването е до 10 дни. Навременната рехидратация, заместването на електролитите е основната цел за бързо възстановяване на тялото.

Диагностика

При епидемиологично огнище диагнозата на заболяването не е трудна. В райони, където не е имало холера, е необходимо бактериално потвърждение.

Методи за диагностициране на заболяването:

• обективна - тежестта на заболяването се определя от симптомите;
• бактериологично - сеитба на изпражнения, дава се повръщане. Определя се причинителят на холерата;
• серологично - с помощта на кръвен серум се определя наличието на антиген на вибрион;
• относителна плазмена плътност - помага да се установи степента на заболяването.
• експресна диагностика.

Важно е болестта да се диагностицира навреме, за да се предпише правилното лечение на холера и да се избегнат последствията.

Лечение на заболяването

Методите за контрол на заболяването включват:

1. Мазни бульони.
2. Супи върху млечни продукти.
3. Продукти от брашно.
4. Млечни продукти.
5. Пресни и сушени плодове и зеленчуци.
6. Сладко - конфитюр, мед, захар.
7. Пикантни храни.
8. Пушени продукти.

Разрешени продукти:

• Супа на вода с ориз, овесена каша.
• Каши на вода.
• Крекери.
• Котлети на пара с нискомаслени месни продукти: пилешко, телешко, заешко месо.
• Компот от касис, дюля.
• Обезмаслено сирене.

Медикаментозно лечение

За да се бори с дехидратацията, пациентът трябва да пие, да инжектира разтвор от вода и сол в червата. При тежка форма на заболяването разтворът се инжектира във вена.

Антибиотиците се използват за унищожаване на бактериите:

• Левомицетин.
• Доксициклин.

Необходима е консултация с лекар, който определя дозировката, броя на дозите на ден.

Народни методи за лечение на холера

Холерата не се лекува с народни средства! Алтернативните методи на лечение не се препоръчват да се използват като основни - те се използват като съпътстващи основни.

• Затопляне - при ниска температура, пациентът трябва да постави горелки върху тялото, температурата в стаята не трябва да бъде по-ниска от 35C.
• Зеленика. Рецепта: 1 ч.л запарете сушени билки в чаша вода. Охладете, прецедете, вземете 100 ml три пъти на ден. Напитката помага при редки изпражнения, дезинфекцира червата.
• Червеното вино, съдържащо танин, спира популацията на холерните бактерии.
• Чай от лайка, мента. Разредете в равни пропорции билки. 5 с.л от смесения материал, разредете в литър течност. Кипене. Пийте 1,5-2 литра на ден на малки дози. Има противовъзпалителни свойства.

Последици от заболяването

Липсата на стъпки за излекуване на болестта, забавянето води до:

• Хиповолемичен шок (ниско кръвно налягане).
• Нарушена бъбречна функция. Характеризира се с намаляване на освобождаването на азотни шлаки, плътност на урината, ацидоза.
• Мускулни крампи.
• тромбофлебит.
• Нарушение на дишането.
• Остри нарушения на кръвообращението в мозъка.
• Повторно заразяване с други видове микроби.

Предотвратяване

Лицата, пристигащи от страни, засегнати от холера, трябва да бъдат наблюдавани най-малко 5 дни.

Sanpin (Санитарни норми и правила) относно холерата включва мерки за предотвратяване на разпространението на болестта в страната.

Профилактика на холера:

• Болният се премества в отделна стая - изолатор. След изчезване на симптомите се освобождава. Важно е да се извършват 3 диагностики с честота веднъж на ден. Резултатите от изследването трябва да показват липсата на микроби в тялото.
• Прибират се контактните със заразените - трикратно им се прави кръвен тест, назначава се антибиотично лечение.
• Работното място и стаята, в която се намира пациентът, трябва да бъдат дезинфекцирани. Извършва се до 3 часа след хоспитализацията.

По време на дезинфекцията е необходимо да се спазват превантивни мерки, които изключват възможността от инфекция - извършете процедурата в специално облекло, ръкавици и маска.

Ваксинация срещу заболяване

Специфичната профилактика включва подкожно приложение на ваксина. Спешната профилактика включва използването на лекарства, които предотвратяват разпространението на бактерии.

Ваксинацията срещу холера е важна стъпка в предотвратяването на появата на заболяването. Ефективността на лекарствата, инжектирани под кожата, не е напълно доказана - те не се препоръчват за употреба. Ваксината срещу холера не е универсален защитен метод. Това е допълнение към други мерки, които убиват източника на инфекция и вируса.

Ваксинацията помага да се идентифицират носителите на инфекция при възрастни и деца, за да се предотврати разпространението на болестта. В допълнение към ваксината се приема буферен разтвор, който предпазва лекарството от действието на стомашната киселина. Дават се 2 дози през 1 седмица. Ваксината Dukoral защитава тялото в продължение на шест месеца. Можете да ваксинирате деца над 2 години.

Холерата е чревна инфекция, причинена от различни бактерии, която може да доведе до сериозни увреждания на организма и смърт!

Патогенезата (механизмът на развитие) на холерата е доста сложна и добре разбрана. Когато V. cholerae навлезе в стомаха, повечето бактерии не оцеляват в неговата кисела среда. Малкото оцелели бактерии поддържат жизнеспособността си и задържат хранителни вещества, докато преминават през стомаха, като спират производството на протеини.

Когато оцелелите бактерии достигнат тънките черва, те трябва да преминат през гъстата слуз, за ​​да достигнат чревната стена, където могат да живеят и да се размножават. Vibrio cholerae произвежда флагелин, протеин, който образува навита, подобна на флагела структура. Подобно на тирбушон, спиралните влакна се въртят и задвижват бактериите през слузта на тънките черва.

След като холерните бактерии достигнат чревната стена, те вече не се нуждаят от флагели, за да се движат. Бактериите спират да произвеждат протеина флагелин, за да запазят енергия и хранителни вещества за синтеза на смес от протеини, които експресират в отговор на промяна в химичния състав на околната среда. При достигане на чревната стена вибрионът започва да произвежда токсични протеини, които причиняват водниста диария при заразен човек. Новите поколения V. cholerae ще навлязат в тялото на следващия гостоприемник чрез питейната вода или храна, освен ако не се прилагат подходящи санитарни мерки.

Холерният токсин е олигомерен комплекс, състоящ се от шест протеинови субединици: едно копие на субединицата - част А и пет копия на субединицата - част В, свързани с дисулфидна връзка.

Петте B субединици образуват петчленен пръстен, който се свързва с GM1 ганглиозиди (човешки протеин) на повърхността на чревните епителни клетки. А1 частта на субединицата е ензимът, докато А2 веригата се вписва в центъра на В субединицата на пръстена. След свързване комплексът прониква в чревната клетка, където води до производството на активен биохимичен регулатор на сАМР (аденозин монофосфат цикличен). Именно cAMP от своя страна води до секреция на вода, Na+, K+, Cl-, HCO3- в лумена на тънките черва и бърза дехидратация.

Хлорните и натриевите йони създават солена среда в тънките черва, която чрез осмоза може да изтегли до шест литра вода на ден през чревните клетки, причинявайки обилна диария с оризова вода. Пациентът бързо се дехидратира и губи микроелементи, ако не се вземат подходящи мерки.

Учените са изследвали механизмите на действие на Vibrio cholerae, с помощта на които той реагира на променящата се химична среда на стомаха, лигавиците и чревната стена. Те откриха сложна каскада от регулаторни протеини, произведени от V. cholerae, които контролират навлизането им в чревната стена и активират техните вирулентни гени, които произвеждат токсини, които причиняват диария при заразен човек и позволяват на бактериите да колонизират червата.