Holēras epidemioloģijas klīnikas diagnostika ārstēšana un profilakse. Holera - infekcijas slimības klīnika, diagnostika, profilakse, ārstēšana

Ikviens, kurš interesējas par vēsturiskām grāmatām, noteikti ir lasījis par holēras epidēmijām, kas dažkārt nopļāva veselas pilsētas. Turklāt atsauces uz šo slimību ir atrodamas visā pasaulē. Līdz šim slimība nav pilnībā uzveikta, taču slimības gadījumi vidējos platuma grādos ir diezgan reti: lielākais holēras pacientu skaits ir trešās pasaules valstīs.

Holera ir akūta bakteriāla zarnu infekcija. Šī slimība skar tievo zarnu, ja tā netiek pareizi ārstēta, tā ātri izraisa smagu dehidratāciju un rezultātā nāvi. Parasti slimībai ir epidemioloģisks raksturs.

Kas izraisa slimības

Šādas slimības kā holēras izraisītājs ir baktēriju grupa, ko sauc arī par holēras vibrio. Un tāpat kā ar jebkuru citu infekcijas slimību, jautājums ir ļoti svarīgs: kā tiek pārnesta holēra. Dzīvniekiem šīs baktērijas neiesakņojas sugas imunitātes dēļ, tāpēc nav iespējams inficēties, piemēram, no mājdzīvnieka. Vienīgie izņēmumi ir mušas, bet tikai tāpēc, ka šie kukaiņi bieži iekļūst ekskrementos, un izkārnījumi ir viens no galvenajiem infekcijas avotiem. Tāpat holēras vibrio lieliski jūtas sārmainā vidē, ūdenī, produktos. Un, protams, jūs varat iegūt slimību tieši - no cilvēka uz cilvēku.

Vārot ir iespējams iznīcināt gandrīz visus holēras patogēnus, taču ir arī noteiktas sugas, kas uzrāda ārkārtēju pretestības pakāpi - piemēram, El Tor vibrio.

Kā slimība izpaužas

Pēc saslimšanas ar tādu slimību kā holēra simptomi neparādās uzreiz. Inkubācijas periods parasti ilgst apmēram dienu vai divas, bet dažos gadījumos no inficēšanās līdz pirmajām slimības pazīmēm paiet pat 5 dienas. Tad parādās šādi simptomi:

• Smaga caureja ar raksturīgiem izkārnījumiem (bezkrāsainas šķidras vai biezas konsistences izdalījumi). Šīs pazīmes parādās tūlīt pēc inkubācijas perioda beigām. Dažreiz cilvēks var doties uz tualeti vairāk nekā desmit reizes dienā. Šādi simptomi visvairāk raksturīgi holērai.
• Slikta dūša kopā ar vemšanu. Sākotnēji vemšana galvenokārt sastāv no uzņemtās pārtikas. Tad to aizstāj ar to pašu bezkrāsainu vielu, kas visvairāk līdzīga šķidrai vārītai rīsu putrai.
• Nepieciešamība izdalīt urīnu ir ievērojami samazināta: pacients var urinēt ne vairāk kā 1-2 reizes dienā vai pat neurinēt vispār.
• Ir dehidratācijas pazīmes: sejas vaibsti kļūst stūraini, asi, gļotādas ir sausas, pacients pastāvīgi slāpst.
• Smags vājums, letarģija. Pulsu un asinsspiedienu var ievērojami samazināt.
• Parasti tiek ietekmēti krampju rašanās, košļājamā un ikru muskuļi. Šie simptomi parādās dažas dienas pēc pirmajām slimības izpausmēm.

Kā redzams no iepriekš minētā, holēras simptomi ir ārkārtīgi satraucoši, un tos ir grūti nepamanīt. Bērniem ar holēru ir īpaši grūti: kritiskā dehidratācijas pakāpe notiek daudz ātrāk nekā pieaugušajiem, biežāk tiek novēroti krampji, nervu sistēmas traucējumi līdz pat komai. Tāpēc, ja simptomi ir parādījušies, ir ārkārtīgi svarīgi netērēt minūti, jo tikai savlaicīga ārstēšana dos cilvēkam iespēju atgriezties normālā dzīvē.

Kā tiek diagnosticēta slimība

Visprecīzākais veids, kā noteikt, vai cilvēkam ir holēra, ir ņemt bioloģisko materiālu analīzei. Šāds materiāls var būt fekāliju daļiņas un pacienta vemšana. Analīzei ir iespējams ņemt arī žulti, kas iegūta divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanas laikā. Dažreiz tiek praktizēta rektālā materiāla paraugu ņemšana: šim nolūkam taisnajā zarnā ievieto vates tamponu vai alumīnija cilpu 5–19 cm garumā. Savāktie materiāli jānogādā pārbaudei 2-3 stundu laikā, ne vēlāk. Ja nav iespējams piegādāt tik ātri, tad paraugi jāievieto speciālā barotnē.

Reizēm, kad holēras gadījumi ir epidēmiski, tiek veikts tā sauktais masu pētījums: paraugi tiek ņemti no 10 cilvēkiem uzreiz, un, ja holēra konstatēta kopējā mēģenē, tikai tad tiek veiktas individuālas analīzes. Tas ievērojami palīdz ietaupīt laiku un materiālus.

Kā izārstēt holēru

Augstās lipīguma pakāpes dēļ holēru ārstē tikai slimnīcas apstākļos. Pacientiem infekcijas slimību nodaļā tiek piešķirts īpašs izolēts bloks. Holēru pavada smags nespēks, tāpēc šai slimībai ir indicēts gultas režīms, un atsevišķos gadījumos lietderīgāk ir izmantot speciālu gultu, kurā ir caurumi sēžamvietai, kā arī iebūvēti svari (Philips gulta). Masāžas un fizioterapijas ārstēšana nenodrošina.

Runājot par diētu, ārstēšanas laikā ir nepieciešams ievērojami samazināt ogļhidrātu un tauku uzņemšanu. Aizliegts arī viss, kas izraisa rūgšanu un pūšanu. Ja mēs runājam par konkrētiem produktiem, tad akūtā slimības periodā ir jāizvairās no šādiem ēdieniem:

• Trekni, bagāti buljoni.
• Zupas ar pienu.
• Svaigi cepta maize un miltu izstrādājumi.
• Visi piena produkti.
• Svaigi un žāvēti dārzeņi un augļi.
• Saldie: ievārījums, cukurs, medus, saldumi, kūkas utt.
• Ēdiens ar aso garšvielu pārpilnību.
• Kūpināti produkti.

Kas attiecas uz atļautajiem produktiem, tie ietver:

• Zupas uz ūdens ar gļotainiem graudaugiem (rīsiem, auzu pārslām).
• Kaši uz ūdens: auzu pārslas, rīvēti rīsi, manna.
• Baltmaizes grauzdiņi.
• Tvaicējiet kotletes vai kotletes no liesas gaļas: teļa gaļas, truša gaļas, vistas filejas.
• Mežrozīšu buljons, jāņogu un/vai cidoniju kompots.
• Biezpiens ar zemu tauku saturu, sarīvēts līdz suflē stāvoklim.

Akūtajam periodam pārejot, diētu var nedaudz atvieglot, taču to vajadzētu izlemt tikai speciālists.

Pēc atveseļošanās, pēdējā rehabilitācijas periodā, diētu ieteicams pievienot ar kāliju bagātu pārtiku: banānus, žāvētas aprikozes, jāņogas, vīnogas, vārītus kartupeļus mizās.

Ārstēšana ar medikamentiem

Sākumā ārstēšana sastāv no dehidratācijas pārvarēšanas, t.i., šķidrumam pacienta ķermenī jāiekļūst ātrāk, nekā tas iziet. Šim nolūkam pacientam tiek dots dzert (vai ar zondi kuņģī ievadīts) ūdens-sāls šķīdums, kas sastāv no ūdens, cepamās sodas, sāls, kālija hlorīda un cukura. Īpaši smagos apstākļos intravenozi ievada sāls šķīdumu.

Lai iznīcinātu patogēnu - holēras vibriosu, tiek izmantotas šādas antibiotikas:

• Eritromicīns. Pieaugušajiem deva ir 5 kubi ik pēc 6 stundām.
• Tetraciklīns. Tas ir paredzēts 0,3-0,5 g daudzumā vienā devā. Tas jāievada ar 6 stundu intervālu.
• Levomicetīns.
• Doksiciklīns.

Protams, antibiotikas netiek izrakstītas uzreiz – tiek izvēlēta viena no tām. Turklāt iepriekš minētās devas - aptuvenu, precīzu devu un devu skaitu dienā jānosaka ārstam.

Profilaktiski pasākumi – kā izvairīties no infekcijas

Līdz šim holēras epidēmijas notiek Indijā, Āfrikā un dažās Tuvo Austrumu valstīs. Ja ceļojums uz turieni nav plānots, tad šeit palīdzēs vispārējā profilakse. Tas sastāv no šādiem pasākumiem:

1. Peldoties ūdenī, jāraugās, lai ūdens neiekļūtu mutē.
2. Ūdens no apšaubāmiem avotiem pirms dzeršanas jāuzvāra.
3. Iestādēs nevajadzētu pirkt vai ēst pārtiku, ja ir šaubas par sanitāro standartu ievērošanu.
4. Pirms ēšanas rokas rūpīgi jānomazgā ar karstu ūdeni vai, labāk, jāapstrādā ar antiseptisku līdzekli. Tas jo īpaši attiecas uz situācijām, kad jums ir nepieciešams ēst uz ielas.
5. Apmeklējot sabiedriskās tualetes, rokas ir rūpīgi jānotīra.

Ja cilvēks plāno ceļot uz tām valstīm, kur ir ļoti liela iespējamība inficēties ar šo slimību – holēru, tad profilakse ir nodrošināt, ka pirms ceļojuma tiek veiktas visas nepieciešamās vakcinācijas. Ja ir noticis kontakts ar pacientu, tad nākamās 5 dienas jums jāpaliek izolācijā un jāveic testi, lai pārbaudītu infekcijas esamību vai neesamību. Bieži šādos gadījumos tiek nozīmēta ārkārtas profilakse, proti, antibiotiku kurss, tās pašas, kuras lieto holēras ārstēšanai.

Lai gan mūsu platuma grādos holēras epidēmijas nav bijušas jau labu laiku un ar mūsdienu medikamentiem var veiksmīgi cīnīties ar šo slimību, jāatceras, ka holera ir visbīstamākā infekcijas slimība, kuras atsevišķi gadījumi ir sastopami visā pasaulē. Tāpēc ir jāievēro visi piesardzības pasākumi, un, ja parādās pazīmes, kas liecina par tādas slimības kā holēras klātbūtni, nekavējoties jāmeklē palīdzība no slimnīcas.

Holera (holera) ir akūta antroponotiska infekcijas slimība ar fekāli-orālu patogēnu pārnešanas mehānismu, kam raksturīga masīva caureja ar strauju dehidratācijas attīstību. Saistībā ar masveida izplatīšanas iespēju tas attiecas uz cilvēkiem bīstamām karantīnas slimībām.

ICD kodi -10 A00. Holēra.

A00.0. Holēra, ko izraisa Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
A00.1. Holera, ko izraisa vibrio cholerae 01, biovar eltor.
A00.9. Holera, neprecizēta.

Holēras etioloģija (cēloņi).

Holēras izraisītājs Vibrio cholerae pieder pie Vibrionaceae dzimtas Vibrio ģints.

Vibrio cholerae attēlo divi biovari, kas ir līdzīgi pēc morfoloģiskām un tinctorial īpašībām (holēras īstais biovars un El Tor biovars).

Holēras izraisītāji ir īsi, izliekti gramnegatīvi stieņi (1,5–3 µm gari un 0,2–0,6 µm plati), kas ir ļoti kustīgi, jo tajā ir polāri novietots karogs. Tie neveido sporas un kapsulas, atrodas paralēli, uztriepes veidā atgādina zivju baru, kultivē uz sārmainām barotnēm. Vibrio cholerae El Tor, atšķirībā no klasiskajiem bioloģiskajiem variantiem, spēj hemolizēt aitu eritrocītus.

Vibrios satur karstumizturīgus O-antigēnus (somatiskus) un karstumlabilus H-antigēnus (flagella). Pēdējie ir grupas, un saskaņā ar O-antigēniem holēras vibrioni tiek iedalīti trīs seroloģiskajos tipos: Ogawa (satur antigēnu frakciju B), Inaba (satur frakciju C) un starpposma tipa Gikoshima (satur abas frakcijas - B un C). ). Attiecībā uz holēras fāgiem tie ir sadalīti piecos galvenajos fāgu tipos.

Patogēnie faktori:
· mobilitāte;
· ķīmotaksi, ar kuras palīdzību vibrio pārvar gļotādu slāni un mijiedarbojas ar tievās zarnas epitēlija šūnām;
· adhēzijas un kolonizācijas faktori, ar kuru palīdzību vibrio pielīp pie mikrovillītēm un kolonizē tievās zarnas gļotādu;
enzīmi (mucināze, proteāze, neiraminidāze, lecitināze), kas veicina adhēziju un kolonizāciju, jo iznīcina vielas, kas veido gļotas;
Eksotoksīns holerogēns - galvenais faktors, kas nosaka slimības patoģenēzi, proti, tas atpazīst enterocītu receptoru un saistās ar to, veido intramembrānu hidrofobu kanālu A apakšvienības pārejai, kas mijiedarbojas ar nikotīnamīda adenīna dinukleotīdu, izraisa adenozīna trifosfāta hidrolīzi. ar sekojošu cAMP veidošanos;
faktori, kas palielina kapilāru caurlaidību;
endotoksīns – termostabils LPS, kam nav būtiskas nozīmes slimības klīnisko izpausmju attīstībā. Antivielas, kas veidojas pret endotoksīnu un kurām ir izteikta vibriocīda iedarbība, ir svarīga pēcinfekcijas un pēcvakcinācijas imunitātes sastāvdaļa.

Vibrio cholerae labi izdzīvo zemā temperatūrā; tie paliek ledū līdz 1 mēnesim, jūras ūdenī - līdz 47 dienām, upes ūdenī - no 3-5 dienām līdz vairākām nedēļām, augsnē - no 8 dienām līdz 3 mēnešiem, izkārnījumos - līdz 3 dienām, neapstrādātiem dārzeņiem - 2-4 dienas, augļiem - 1-2 dienas. Vibrio cholerae 80 ° C temperatūrā mirst pēc 5 minūtēm, 100 ° C temperatūrā - uzreiz; ir ļoti jutīgas pret skābēm, žūšanu un tiešiem saules stariem, hloramīna un citu dezinfekcijas līdzekļu iedarbībā iet bojā 5-15 minūtēs, labi un ilgi saglabājas un pat vairojas atklātos rezervuāros un ar organiskām vielām bagātos notekūdeņos.

Holēras epidemioloģija

Infekcijas izraisītāja avots- cilvēks (slims un vibrio-nesējs).

Īpaši bīstami ir pacienti ar izdzēstām un vieglām slimības formām, kuri paliek sociāli aktīvi.

Pārraides mehānisms- fekāli-orāls. Pārnešanas veidi - ūdens, pārtika, kontaktsaimniecība. Ūdensceļam ir izšķiroša nozīme holēras straujās epidēmijas un pandēmijas izplatībā. Tajā pašā laikā ne tikai dzerot ūdeni, bet arī izmantojot to sadzīves vajadzībām (mazgājot dārzeņus, augļus u.c.), peldoties inficētā ūdenskrātuvē, kā arī ēst zivis, vēžus, garneles, austeres, kas tur nozvejotas un nepakļaujas karstumam. var izraisīt holēras infekciju.

Uzņēmība pret holēru ir universāla. Visjutīgākie pret slimību ir cilvēki ar pazeminātu kuņģa sulas skābumu (hronisks gastrīts, kaitīga anēmija, helmintu invāzijas, alkoholisms).

Pēc saslimšanas veidojas pretmikrobu un antitoksiskā imunitāte, kas saglabājas no 1 līdz 3 gadiem.

Epidēmijas procesu raksturo akūti sprādzienbīstami uzliesmojumi, grupu slimības un atsevišķi ievesti gadījumi. Pateicoties plašajiem transporta savienojumiem, holēra tiek sistemātiski ievesta no tās brīvo valstu teritorijā. Ir aprakstītas sešas holēras pandēmijas. Pašlaik turpinās septītā pandēmija, ko izraisa vibrio El Tor.

Klasiskā holera ir izplatīta Indijā, Bangladešā, Pakistānā, El Tor holera - Indonēzijā, Taizemē un citās Dienvidaustrumāzijas valstīs. Krievijas teritorijā galvenokārt tiek reģistrēti importēti gadījumi. Pēdējo 20 gadu laikā konstatēti vairāk nekā 100 importa gadījumi septiņos valsts reģionos. Galvenais iemesls tam ir tūrisms (85%). Ir bijuši holēras gadījumi ārvalstu pilsoņu vidū.

Vissmagākā bija holēras epidēmija Dagestānā 1994.gadā, kur reģistrēti 2359 saslimšanas gadījumi. Infekciju atnesa svētceļnieki, kuri veica Hajj uz Saūda Arābiju.

Tāpat kā visām zarnu infekcijām, holērai valstīs ar mērenu klimatu ir raksturīga vasaras-rudens sezonalitāte.

Pasākumi holēras profilaksei

Nespecifiska profilakse

Tā vērsta uz iedzīvotāju nodrošināšanu ar kvalitatīvu dzeramo ūdeni, notekūdeņu dezinfekciju, apdzīvoto vietu sanitāro tīrīšanu un labiekārtošanu, kā arī iedzīvotāju informēšanu. Epidemioloģiskās uzraudzības sistēmas darbinieki strādā, lai novērstu patogēna ievešanu un izplatīšanos visā valstī saskaņā ar teritorijas sanitārās aizsardzības noteikumiem, kā arī tiek plānota atklāto ūdenskrātuvju ūdens izpēte holēras klātbūtnei. vibrio ūdens ņemšanas vietu sanitārajās aizsargjoslās, masu peldēšanās vietās, ostu akvatorijā uc d.

Tiek veikta holēras saslimstības datu analīze, izmeklēšana un bakterioloģiskā izmeklēšana (pēc indikācijām) pilsoņiem, kuri ieradušies no ārvalstīm.

Saskaņā ar starptautiskajiem epidemioloģiskajiem noteikumiem personām, kas ierodas no holēras riskam pakļautajām valstīm, tiek veikta piecu dienu novērošana ar vienu bakterioloģisko izmeklēšanu.

Uzliesmojumā tiek veikts visaptverošs pretepidēmijas pasākumu plāns, kas ietver slimo cilvēku un vibrio nesēju hospitalizāciju, kontaktējo personu izolāciju un medicīnisko novērošanu 5 dienas ar 3-kārtīgu bakterioloģisko izmeklēšanu. Veikt pašreizējo un galīgo dezinfekciju.

Ārkārtas profilakse ietver antibakteriālo zāļu lietošanu (17.-9. tabula).

17-9 tabula. Antibakteriālo zāļu lietošanas shēmas holēras ārkārtas profilaksei

Piezīme. Izolējot pret sulfametoksazolu + trimetoprimu un furazolidonu jutīgas vibrioholera, grūtniecēm tiek nozīmēts furazolidons, bērniem - sulfametoksazols + trimetoprims (biseptols).

Specifiska profilakse

Specifiskai profilaksei tiek izmantota holēras vakcīna un holerogēnanatoksīns. Vakcinācija tiek veikta atbilstoši epidēmijas indikācijām. Vakcīnu, kas satur 8-10 vibrio uz 1 ml, injicē zem ādas, pirmajā reizē 1 ml, otrajā reizē (pēc 7-10 dienām) 1,5 ml. Bērniem vecumā no 2 līdz 5 gadiem tiek ievadīti attiecīgi 0,3 un 0,5 ml, 5-10 gadus veci - 0,5 un 0,7 ml, 10-15 gadus veci - 0,7-1 ml. Holerogēns-anatoksīns tiek injicēts reizi gadā stingri zem ādas zem lāpstiņas leņķa. Revakcinācija tiek veikta saskaņā ar epidēmijas indikācijām ne agrāk kā 3 mēnešus pēc primārās imunizācijas.

Pieaugušajiem nepieciešami 0,5 ml zāļu (arī 0,5 ml revakcinācijai), bērniem no 7 līdz 10 gadiem - attiecīgi 0,1 un 0,2 ml, 11-14 gadus veciem - 0,2 un 0,4 ml, 15-17 gadus veciem - 0,3 un 0,5 ml. Starptautiskais sertifikāts par vakcināciju pret holēru ir derīgs 6 mēnešus pēc vakcinācijas vai revakcinācijas.

holēras patoģenēze

Infekcijas ieejas vārti ir gremošanas trakts. Slimība attīstās tikai tad, kad patogēni pārvar kuņģa barjeru (parasti novēro bazālās sekrēcijas periodā, kad kuņģa satura pH ir tuvu 7), sasniedz tievo zarnu, kur sāk intensīvi vairoties un izdalīt eksotoksīnu. Enterotoksīns vai holerogēns nosaka galveno holēras izpausmju rašanos. Holēras sindroms ir saistīts ar divu vielu klātbūtni šajā vibrio: proteīna enterotoksīnu - holerogēnu (eksotoksīnu) un neiraminidāzi. Holerogēns saistās ar specifisku enterocītu receptoru – gangliozīdu. Neiraminidāzes iedarbībā no gangliozīdiem veidojas specifisks receptors. Holerogēnam specifiskais receptoru komplekss aktivizē adenilāta ciklāzi, kas ierosina cAMP sintēzi.

Adenozīna trifosfāts ar jonu sūkņa palīdzību regulē ūdens un elektrolītu sekrēciju no šūnas zarnu lūmenā. Rezultātā tievās zarnas gļotāda sāk izdalīt milzīgu daudzumu izotoniskā šķidruma, kam nav laika uzsūkties resnajā zarnā – attīstās izotoniskā caureja. Ar 1 litru izkārnījumiem organisms zaudē 5 g nātrija hlorīda, 4 g nātrija bikarbonāta, 1 g kālija hlorīda. Vemšanas pievienošana palielina zaudētā šķidruma daudzumu.

Tā rezultātā samazinās plazmas tilpums, samazinās cirkulējošo asiņu apjoms un tā sabiezē. Šķidrums tiek pārdalīts no intersticiālas uz intravaskulāro telpu. Ir hemodinamikas traucējumi, mikrocirkulācijas traucējumi, kā rezultātā rodas dehidratācijas šoks un akūta nieru mazspēja. Attīstās metaboliskā acidoze, ko pavada krampji. Hipokaliēmija izraisa aritmijas, hipotensiju, miokarda izmaiņas un zarnu atoniju.

Holēras klīniskā aina (simptomi).

Inkubācijas periods no vairākām stundām līdz 5 dienām, biežāk 2-3 dienām.

holēras klasifikācija

Saskaņā ar klīnisko izpausmju smagumu izšķir neskaidras, vieglas, vidēji smagas, smagas un ļoti smagas holēras formas, ko nosaka dehidratācijas pakāpe.

UN. Pokrovskis izšķir šādas dehidratācijas pakāpes:
I pakāpe, kad pacienti zaudē šķidruma daudzumu, kas vienāds ar 1-3% no ķermeņa svara (dzēstas un vieglas formas);
II pakāpe - zaudējumi sasniedz 4–6% (vidēja forma);
III pakāpe - 7-9% (smaga);
· IV dehidratācijas pakāpe ar zudumu vairāk nekā 9% atbilst ļoti smagai holēras gaitai.

Pašlaik I pakāpes dehidratācija notiek 50-60% pacientu, II - 20-25%, III - 8-10%, IV - 8-10% (17.-10.tabula).

17-10 tabula. Dehidratācijas smaguma novērtēšana pieaugušajiem un bērniem

Galvenie simptomi un to attīstības dinamika

Slimība sākas akūti, bez drudža un prodromālām parādībām.

Pirmās klīniskās pazīmes ir pēkšņa vēlme izkārnīties un jau pašā sākumā izkārnījumi ir ūdeņaini.

Pēc tam šie obligātie aicinājumi tiek atkārtoti. Izkārnījumi zaudē savu fekāliju raksturu un bieži izskatās kā rīsu ūdens: caurspīdīgi, miglaini baltā krāsā, dažreiz ar pelēkām peldošām pārslām, bez smaržas vai ar saldūdens smaržu. Pacients atzīmē rumblingu un diskomfortu nabas rajonā.

Pacientiem ar viegla holēras forma defekācija tiek atkārtota ne vairāk kā 3-5 reizes dienā, vispārējais veselības stāvoklis saglabājas apmierinošs, neliela vājuma sajūta, slāpes, sausa mute. Slimības ilgums ir ierobežots līdz 1-2 dienām.

Ar mērenu smagumu(dehidratācija II pakāpe) slimība progresē, caurejai pievienojas vemšana, kas palielinās. Vemšanai ir tāds pats rīsu ūdens izskats kā izkārnījumiem. Raksturīgi, ka vemšanu nepavada nekāda spriedze un slikta dūša. Pievienojot vemšanu, ekssikoze strauji progresē. Slāpes kļūst mokošas, mēle ir sausa, ar "krīta pārklājumu", āda, acu un rīkles gļotādas kļūst bālas, samazinās ādas turgors. Izkārnījumi līdz 10 reizēm dienā, bagātīgi, apjoms nesamazinās, bet palielinās. Ir vienreizēji ikru muskuļu, roku, pēdu, košļājamo muskuļu krampji, nestabila lūpu un pirkstu cianoze, balss aizsmakums.

Attīstās mērena tahikardija, hipotensija, oligūrija, hipokaliēmija.

Slimība šajā formā ilgst 4-5 dienas.

Smaga holēras forma(III pakāpes dehidratācija) raksturo izteiktas ekssikozes pazīmes, ko izraisa bagātīgs (līdz 1–1,5 litriem defekācijas reizē) izkārnījumos, kas tādi kļūst jau no pirmajām slimošanas stundām, un tāda pati bagātīga un atkārtota vemšana. Pacienti ir nobažījušies par sāpīgiem krampjiem ekstremitāšu un vēdera muskuļos, kas, slimībai progresējot, mainās no retas kloniskas uz biežiem un pat dod vietu tonizējošiem krampjiem. Balss ir vāja, kalsna, bieži tik tikko dzirdama. Ādas turgors samazinās, krokā savāktā āda ilgstoši neiztaisnojas. Roku un kāju āda kļūst grumbuļaina ("mazgātājas roka"). Seja iegūst holērai raksturīgo izskatu: smaili vaibsti, iegrimušas acis, lūpu, ausu kauliņu, ausu ļipiņu un deguna cianoze.

Vēdera palpācija nosaka šķidruma pārliešanu caur zarnām, šķidruma šļakatu troksni. Palpācija ir nesāpīga. Parādās tahipnoja, tahikardija palielinās līdz 110–120 minūtē. Pulss ar vāju pildījumu (“vītņveida”), sirds skaņas ir nedzirdīgas, asinsspiediens pakāpeniski pazeminās zem 90 mm Hg, vispirms maksimums, tad minimums un pulss. Ķermeņa temperatūra ir normāla, urinēšana samazinās un drīz apstājas. Asins sabiezējums ir izteikts mēreni. Relatīvā plazmas blīvuma, hematokrīta indeksa un asins viskozitātes rādītāji pie normas augšējās robežas vai mēreni palielināti. Izteikta plazmas un eritrocītu hipokaliēmija, hipohlorēmija, mērena plazmas un eritrocītu kompensējošā hipernatriēmija.

Ļoti smaga holēras forma(agrāk saukts par algīdu) ir raksturīga strauja pēkšņa slimības attīstība, sākot ar masveida nepārtrauktu zarnu kustību un bagātīgu vemšanu. Pēc 3–12 stundām pacientam attīstās smags algīda stāvoklis, kam raksturīga ķermeņa temperatūras pazemināšanās līdz 34–35,5 ° C, ārkārtēja dehidratācija (pacienti zaudē līdz 12% no ķermeņa svara - IV pakāpes dehidratācija), īsums. elpas trūkums, anūrija un hemodinamikas traucējumi pēc hipovolēmiskā šoka veida. Līdz brīdim, kad pacienti nonāk slimnīcā, viņiem attīstās kuņģa un zarnu muskuļu parēze, kā rezultātā pacientiem pārstāj vemt (aizstāj konvulsīvas žagas) un caureja (tūpļa atvere, brīva "zarnu ūdens" plūsma no plkst. tūpļa ar vieglu spiedienu uz vēdera priekšējo sienu). Rehidratācijas laikā vai pēc tās atkal parādās caureja un vemšana. Pacienti atrodas prostrācijas stāvoklī. Elpošana ir bieža, virspusēja, dažos gadījumos tiek novērota Kussmaul elpošana.

Ādas krāsa šādiem pacientiem iegūst pelnu nokrāsu (totāla cianoze), parādās "tumši brilles ap acīm", acis ir iegrimušas, sklēra ir blāva, skatiens nemirkšķina, balss nav. Āda ir auksta un lipīga uz tausti, viegli sakrājas krokā un ilgstoši (dažkārt stundas laikā) neiztaisnojas ("holēras kroka").

Smagas formas biežāk tiek novērotas epidēmijas sākumā un tās vidū. Uzliesmojuma beigās un starpepidēmiju laikā dominē vieglas un iznīcinātas formas, kuras nevar atšķirt no citas etioloģijas caurejas formām. Bērniem, kas jaunāki par 3 gadiem, holēra ir vissmagākā: viņi sliktāk panes dehidratāciju. Turklāt bērniem ir sekundārs centrālās nervu sistēmas bojājums: tiek novērota adinamija, kloniski krampji, apziņas traucējumi, līdz pat komas attīstībai. Bērniem ir grūti noteikt sākotnējo dehidratācijas pakāpi. Šādos gadījumos nav iespējams koncentrēties uz plazmas relatīvo blīvumu lielā ekstracelulārā šķidruma tilpuma dēļ. Tāpēc ir ieteicams nosvērt pacientus uzņemšanas laikā, lai visdrošāk noteiktu viņu dehidratācijas pakāpi. Holēras klīniskajam attēlam bērniem ir dažas iezīmes: bieži paaugstinās ķermeņa temperatūra, izteiktāka ir apātija, adinamija, tendence uz epilepsijas lēkmēm straujas hipokaliēmijas attīstības dēļ.

Slimības ilgums svārstās no 3 līdz 10 dienām, tās turpmākās izpausmes ir atkarīgas no aizstājterapijas ar elektrolītiem atbilstības.

Holēras komplikācijas

Hemostāzes un mikrocirkulācijas traucējumu dēļ vecāka gadagājuma pacientiem tiek novērots miokarda infarkts, mezenteriskā tromboze un akūta cerebrovaskulāra mazspēja. Iespējams flebīts (ar vēnu kateterizāciju), smagiem pacientiem bieži rodas pneimonija.

Holēras diagnostika

Klīniskā diagnostika

Klīniskā diagnoze epidemioloģisko datu un raksturīga klīniskā attēla klātbūtnē (slimības sākums ar caureju, kam seko vemšana, sāpju un drudža neesamība, vemšanas raksturs) nav grūta, tomēr vieglas, izdzēstas slimības formas. bieži tiek novēroti atsevišķi gadījumi. Šādos gadījumos laboratorijas diagnostika ir ļoti svarīga.

Specifiskā un nespecifiskā laboratoriskā diagnostika

Galvenā un izšķirošā holēras laboratoriskās diagnostikas metode ir bakterioloģiskā izmeklēšana. Kā materiāls tiek izmantotas fekālijas un vēmekļi, tiek pārbaudīti fekāliju vibrionešanas rādītāji; personām, kas mirušas no holēras, tiek ņemts sasiets tievās zarnas un žultspūšļa segments.

Veicot bakterioloģisko pētījumu, jāievēro trīs nosacījumi: pēc iespējas ātrāk inokulēt materiālu no pacienta (holēras vibrio īsu laiku paliek izkārnījumos); · traukus, kuros ņemts materiāls, nedrīkst dezinficēt ar ķimikālijām un tajos nedrīkst būt to pēdas, jo Vibrio cholerae pret tām ir ļoti jutīgs; Novērst citu cilvēku inficēšanās un inficēšanās iespēju.

Materiāls jānogādā laboratorijā pirmo 3 stundu laikā; ja tas nav iespējams, izmanto konservantus (sārmains peptona ūdens utt.).

Materiālu savāc atsevišķos traukos, kas izmazgāti no dezinfekcijas šķīdumiem, uz kuru dibena novieto mazāku trauku, kas dezinficēts vārot, vai pergamenta papīra loksnes. Sūtīšanas laikā materiāls tiek ievietots metāla konteinerā un transportēts speciālā transportlīdzeklī ar pavadoni.

Katrs paraugs ir nodrošināts ar etiķeti, kurā norādīts pacienta vārds un uzvārds, parauga nosaukums, ņemšanas vieta un laiks, iespējamā diagnoze un materiāla ņēmēja vārds. Laboratorijā materiāls tiek inokulēts uz šķidrām un cietām barotnēm, lai izolētu un identificētu tīrkultūru.

Ekspress analīzes rezultāti tiek iegūti pēc 2-6 stundām (indikatīva atbilde), paātrinātā analīze - pēc 8-22 stundām (sākotnējā atbilde), pilnīga analīze - pēc 36 stundām (galīgā atbilde).

Seroloģiskajām metodēm ir sekundāra nozīme, un tās var izmantot galvenokārt retrospektīvai diagnostikai. Šim nolūkam var izmantot mikroaglutināciju fāzes kontrastā, RNHA, bet labāk ir noteikt vibriocīdo antivielu vai antitoksīnu titru (antivielas pret holerogēnu nosaka ar ELISA vai imūnfluorescējošu metodi).

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar citām infekcijām, kas izraisa caureju. Diferenciālās zīmes ir norādītas tabulā. 17-11.

17-11 tabula. Holēras diferenciāldiagnoze

Diagnozes piemērs

A 00.1. Holera (Vibrio eltor koprokultūra), smaga gaita, III pakāpes dehidratācija.

Indikācijas hospitalizācijai

Visi pacienti ar holēru vai ar aizdomām par to ir pakļauti obligātai hospitalizācijai.

holēras ārstēšana

Režīms. diēta holērai

Īpaša diēta holēras slimniekiem nav nepieciešama.

Medicīniskā terapija

Terapijas pamatprincipi: šķidruma zuduma kompensācija un organisma elektrolītu sastāva atjaunošana; ietekme uz patogēnu.

Ārstēšana jāsāk pirmajās stundās pēc slimības sākuma.

Patogēnie aģenti

Terapija ietver primāro rehidratāciju (ūdens un sāls zudumu aizstāšanu pirms ārstēšanas) un korektīvo kompensējošo rehidratāciju (pastāvošo ūdens un elektrolītu zudumu korekciju). Rehidratācija tiek uzskatīta par reanimācijas pasākumu. Neatliekamās palīdzības nodaļā pirmajās 5 minūtēs pacientam jāmēra pulss, asinsspiediens, ķermeņa masa, jānoņem asinis, lai noteiktu hematokrītu vai asins plazmas relatīvo blīvumu, elektrolītu saturu, skābju-bāzes stāvokli, koagulogrammu un pēc tam sāciet fizioloģisko šķīdumu injekciju ar strūklu.

Pieaugušajiem ievadīto šķīdumu tilpumu aprēķina, izmantojot šādas formulas.

Koena formula: V \u003d 4 (vai 5) × P × (Ht 6 - Htn), kur V ir noteiktais šķidruma deficīts (ml); P - pacienta ķermeņa svars (kg); Ht 6 - pacienta hematokrīts; Htn - hematokrīts ir normāls; 4 - koeficients hematokrīta starpībai līdz 15 un 5 - starpībai, kas lielāka par 15.

Filipsa formula: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), kur V ir noteiktais šķidruma deficīts (ml); P - pacienta ķermeņa svars (kg); X ir pacienta plazmas relatīvais blīvums; 4 - koeficients pie pacienta plazmas blīvuma līdz 1,040 un 8 - pie blīvuma virs 1,041.

Praksē dehidratācijas pakāpi un attiecīgi ķermeņa masas zuduma procentus parasti nosaka iepriekš minētie kritēriji. Iegūtais skaitlis tiek reizināts ar ķermeņa svaru un tiek iegūts šķidruma zuduma apjoms. Piemēram, ķermeņa svars 70 kg, dehidratācija III pakāpe (8%). Tāpēc zudumu apjoms ir 70 000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Polijonu šķīdumus, kas iepriekš uzkarsēti līdz 38–40 °C, ievada intravenozi ar ātrumu 80–120 ml/min II–IV dehidratācijas pakāpēs. Ārstēšanai tiek izmantoti dažādi polijonu šķīdumi. Visfizioloģiskākie ir Trisol® (5 g nātrija hlorīda, 4 g nātrija bikarbonāta un 1 g kālija hlorīda); acesol® (5 g nātrija hlorīda, 2 g nātrija acetāta, 1 g kālija hlorīda uz 1 litru pirogēnu nesaturoša ūdens); chlosol® (4,75 g nātrija hlorīda, 3,6 g nātrija acetāta un 1,5 g kālija hlorīda uz 1 litru pirogēnu nesaturoša ūdens) un lactasol® šķīdumu (6,1 g nātrija hlorīda, 3,4 g nātrija laktāta, 0, 3 g nātrija bikarbonāta, 0. g kālija hlorīda, 0,16 g kalcija hlorīda un 0,1 g magnija hlorīda uz 1 litru pirogēnu nesaturoša ūdens).

Primārā rehidratācija tiek veikta, izmantojot centrālo vai perifēro vēnu kateterizāciju. Pēc zaudējumu papildināšanas, asinsspiediena paaugstināšanās līdz fizioloģiskajai normai, diurēzes atjaunošanas, krampju pārtraukšanas, infūzijas ātrums tiek samazināts līdz vajadzīgajam līmenim, lai kompensētu pastāvīgos zaudējumus. Risinājumu ieviešanai ir izšķiroša nozīme smagi slimu pacientu ārstēšanā. Parasti 15-25 minūtes pēc ievadīšanas sākuma sāk noteikt pulsu un asinsspiedienu, un pēc 30-45 minūtēm izzūd elpas trūkums, samazinās cianoze, kļūst siltākas lūpas un parādās balss. Pēc 4-6 stundām pacienta stāvoklis ievērojami uzlabojas, viņš sāk dzert pats. Ik pēc 2 stundām ir nepieciešams kontrolēt pacienta hematokrītu (vai relatīvo asins plazmas blīvumu), kā arī asins elektrolītu saturu, lai koriģētu infūzijas terapiju.

Tā ir kļūda injicēt lielu daudzumu 5% glikozes šķīduma: tas ne tikai nenovērš elektrolītu deficītu, bet, gluži pretēji, samazina to koncentrāciju plazmā. Nav parādīta arī asins un asins aizstājēju pārliešana. Ir nepieņemami izmantot koloidālos šķīdumus rehidratācijas terapijai, jo tie veicina intracelulāras dehidratācijas, akūtas nieru mazspējas un šoka plaušu sindroma attīstību.

Perorāla rehidratācija ir nepieciešama holēras pacientiem, kuriem nav vemšanas.

PVO ekspertu komiteja iesaka šādu sastāvu: 3,5 g nātrija hlorīda, 2,5 g nātrija bikarbonāta, 1,5 g kālija hlorīda, 20 g glikozes, 1 litru vārīta ūdens (oralīta šķīdums). Glikozes® pievienošana veicina nātrija un ūdens uzsūkšanos zarnās. PVO eksperti ir ierosinājuši arī citu rehidratācijas risinājumu, kurā bikarbonātu aizstāj ar stabilāku nātrija citrātu (Rehydron®).

Glucosolan® ir izstrādāts Krievijā un ir identisks PVO glikozes-fizioloģiskā šķīduma šķīdumam.

Ūdens-sāls terapija tiek pārtraukta pēc fekāliju parādīšanās, ja nav vemšanas un urīna daudzuma pārsvars pār izkārnījumu skaitu pēdējo 6-12 stundu laikā.

Etiotropiskā terapija

Antibiotikas ir papildu terapijas līdzeklis, tās neietekmē pacientu dzīvildzi, bet samazina holēras klīnisko izpausmju ilgumu un paātrina organisma attīrīšanos no patogēna. Ieteicamās zāles un to lietošanas shēmas ir parādītas tabulā. 17-12, 17-13. Lietojiet kādu no uzskaitītajām zālēm.

17-12 tabula. Piecu dienu antibakteriālo zāļu kursa shēmas holēras pacientu (I-II pakāpes dehidratācija, bez vemšanas) ārstēšanai tablešu veidā

17-13 tabula. 5 dienu antibakteriālo zāļu kursa shēmas holēras pacientu ārstēšanai (vemšana, III-IV dehidratācijas pakāpe), intravenoza ievadīšana

Klīniskā izmeklēšana

Holēras pacientu (vibriona nesēju) izrakstīšana tiek veikta pēc atveseļošanās, rehidratācijas un etiotropās terapijas pabeigšanas un trīs negatīvu bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātu saņemšanas.

Tie, kuriem pēc izrakstīšanas no slimnīcām bijuši holēras vai vibro nēsātāji, drīkst strādāt (studēt), neatkarīgi no profesijas ir reģistrēti poliklīniku epidemioloģiskās uzraudzības un QIZ teritoriālajās nodaļās dzīvesvietā. Dispanseru novērošana tiek veikta 3 mēnešus.

Tiem, kuriem ir bijusi holēra, tiek veikta holēras bakterioloģiskā izmeklēšana: pirmajā mēnesī reizi 10 dienās tiek veikta fekāliju bakterioloģiskā izmeklēšana, pēc tam reizi mēnesī.

Ja atveseļojošiem pacientiem tiek konstatēti vibrio nesēji, viņi tiek hospitalizēti ārstēšanai infekcijas slimnīcā, pēc tam tiek atsākta to ambulance novērošana.

Tie, kuri ir pārcietuši holēru vai vibrio nēsāšanu, tiek izņemti no ambulances uzskaites, ja ambulances novērošanas laikā holēras vibrioni nav izolēti.

Zinātnes attīstības vēsturi raksturo ilgstoša konkurējošu hipotēžu cīņa. Cīņa ir īpaši aktīva periodā, kad nav vispārpieņemtas teorijas; tad galvenais hipotētisko ideju balsts ir viedokļu problēma. Un nav šaubu, ka ikvienu hipotēzi var virzīt uz priekšu, pētot zinātnieku grupu, kas ir gatava to pieņemt un aizstāvēt pret konkurējošiem tikpat hipotētiskiem uzskatiem. Rezultātā jāsaka, ka zinātniskā teorija tās veidošanās stadijā tiek pārveidota par pilnīgu formu zinātnieku analītiskās mijiedarbības un fundamentālo zinātņu attīstības procesā.

Pētot Džona Snova piedāvāto holēras izplatības metodi tās hipotētiskā un nepierādītā patogēna periodā, šī darba autors uzskatīja par nepieciešamu izmantot paša Snova ziņojumus, lai parādītu nepārspējamo analītiskās domāšanas loģiku, spēju formulēt. mērķus un uzdevumus, noteikt un veikt eksperimentu, vākt informāciju, konstruēt to un izskaidrot.

Šāds zinātnieka darbības veids un apziņas raksturs, protams, nosaka aprakstīto notikumu saturu un toni, taču tā nekādā gadījumā nav aritmētiska analīze, piemēram, kurš, kad un kādā spēku samērā aizstāvēja. konkrēts atklājums? Zinātne objektīvi attīstās; attīstās vienmērīgi, ar retiem revolucionāru uzliesmojumu periodiem, kas radikāli maina cilvēces dzīvi. Mēs nezinām, kas izgudroja sviru, taču šis atklājums apgrieza pasaules kārtību kājām gaisā. Teorija N.L.S. Carnot (Carnot) un P. White (White) izgudrojums - jauns pavērsiens cilvēces vēsturē - tvaika dzinēju laikmets. M. Faradeja atklājumi un Dž. Maksvela teorija atkal ir lēciens cilvēces vēsturē, pateicoties kam sākās elektrības ēra utt.

17. gadsimtā cilvēki pirmo reizi uzzināja par plašās mikroorganismu pasaules esamību, kuras vēsture nav atdalāma no optikas vēstures. Tas ir, līdz ar mikroskopa atklāšanu un uzlabošanu tika atrastas baktērijas un vienšūņi, kas bieži tika noteikti no jebkuras slimības mirušo organismā, un ārsti un zinātnieki sāka tajos saskatīt infekcijas slimību cēloņus. Līdz XIX gadsimta vidum. kļuva zināmas galvenās infekcijas slimības, tika noteiktas atšķirības starp tām, un šīs klīniskās idejas virmoja gaisā dažādos veidos. Taču demonstratīvā mikrobu loma slimību rašanās gadījumā iegūta tikai L.Pastera un R.Koha darbos 60.-70.gados. XIX gadsimtā, un pēc tam bez vispārēja atbalsta. Viņu tēze bija tāda, ka mikrobu par slimības izraisītāju var atpazīt tikai tad, ja tas vienmēr ir atrodams slimiem cilvēkiem un nav atrodams veseliem cilvēkiem un dzīvniekiem. Šīs normas otrā daļa šodien ir zaudējusi savu absolūto nozīmi. Bet jau pirms šiem darbiem tādas infekcijas slimības kā holēras izplatības metodi pētīja un izcili pierādīja angļu ārsts Džons Snovs (1813-1858).

Protams, zinātniski pierādītajai mikrobu teorijai bija milzīga loma pētāmās slimības izpratnē, taču līdz 1800. gadam holēra (grieķu holera, no ebreju valodas chaul rah — slikta slimība, pēc Hipokrāta — no rheo, uz plūsmu) nebija zināma. Eiropa, lai gan tā pastāvēja Āzijā no neatminamiem laikiem. Cilvēces sākotnējās "attiecības" ar šo slimību tika noteiktas salīdzinoši vēlu - 19. gadsimtā, jo kļuva zināms, ka tā pastāv Indijā, Ķīnā, Tibetā, Afganistānā kopš 18. gadsimta. un ir sastopams ne tikai tur, bet arī citās pasaules valstīs, iegūstot endēmisku raksturu un savācot savu briesmīgo cieņu visur. Bet tas vēl nebija nopietns trieciens cilvēcei. 19. gadsimtā, kad tirdzniecības un politiskās saites starp Āziju un Rietumiem kļuva arvien izplatītākas un industriālās revolūcijas rezultātā krasi pieauga cilvēku koncentrācija pilsētās, Eiropā un Amerikā sāka parādīties lielas epidēmijas.

Citi holēras ieceļošanas ceļi bija parastie musulmaņu svētceļojumi uz Meku un kontinentālie tirdzniecības ceļi, kas savienoja Tālos Austrumus, Āzijas dienvidaustrumus un Eiropu. Pārpildītas apmetnes kļuva par neticamu visu veidu notekūdeņu uzkrāšanos un pārvērtās par nepārtrauktām atkritumu tvertnēm. Tā, piemēram, Ņevas upē ieplūda Krievijas miljonās galvaspilsētas Sanktpēterburgas ekskrementi, no kuriem ūdensvadi nekavējoties sūca dzeramo ūdeni, lai apgādātu Sanktpēterburgas iedzīvotājus. Nav pārsteidzoši, ka katrs jauns Sanktpēterburgas apmeklētājs saslima ar zarnu infekciju.

Tas pats notika Anglijā un jo īpaši Londonā. Anglijā holēras epidēmijas notika 1831.-1849.gadā un 1853.-1854.gadā. un tie ir saistīti ar pārnešanu no inficētiem indivīdiem. Tūlīt pēc slimības parādīšanās Eiropā sākās organizēta cīņa pret to, kas sastāvēja no izolācijas un karantīnas. Neskatoties uz to, epidēmiju rašanos nevarēja novērst. Tiesa, holēra reti izraisīja vairāk nekā 4% mirstības. Piemēram, mēris 14. gadsimtā nogalināja 25 miljonus cilvēku – ceturto daļu Eiropas iedzīvotāju; 17. gadsimtā Bāzelē (Šveice) no tā nomira 22% pilsētnieku, 18. gadsimtā Kēnigsbergā - 25%.

Bezgalīgajā epidēmiju skaitā nav nekā pārsteidzoša, jo tajā laikā nebija zināmi infekcijas slimību izraisītāji, tas ir, etioloģija un, protams, patoģenēze nav zināma, un līdz ar to nebija nozoloģiskās vienības. Un līdz ar to nav izstrādāti infekciozās patoloģijas profilakses pamatprincipi. Nebija doktrīnas par epidēmijas procesa būtību, tostarp par infekcijas izraisītāja avotu, tā pārnešanas mehānismiem un cilvēku uzņēmības pakāpi pret konkrētu infekciju. Globālāk runājot, ir jāsaprot, ka tajos laikos vēl nebija tādas zinātnes, kas izgaismotu visus problēmas aspektus un pavērtu ceļu praksei. Un bez šiem nosacījumiem nevar būt atbilstošas ​​medicīnas specialitātes.

Jautājums par to, kā holēra izplatījās, bija īpaši grūts, tas ir, neatrisināts. No vienas puses, bija daudz pierādījumu, ka holēra tika pārnesta tiešā personiskā kontaktā. Vienlaikus bija daudz novērojumu, kuros nesaslimst personas, kas personīgi saskārās ar pacientu, piemēram, ārsti, un epidēmiju uzliesmojumi notika vietās, kas atrodas tālu viena no otras.

Daži eksperti saskatīja holēras izplatības cēloni ūdensapgādē. Džons Snovs pieņēma šo hipotēzi, precizēja to, pārbaudot holēras upuru ekskrēcijas, kā arī ņēma par pamatu citu tā laika ideoloģiju, tas ir, "slimīgo vielu" kā infekcijas slimību izraisītāju.

Faktiski Snovs pierādīja, ka Āzijas apmeklētājs (holēra) spēj iegūt epidēmisku formu tikai tajos gadījumos, kad tas sastopas ar sev labvēlīgu vidi, kas sastāv no augsnes un dzeramā ūdens piesārņojuma ar cilvēka izkārnījumiem ar "slimību".

radoša lieta." Tas noveda pie secinājuma, ka cīņai pret holēru būtu jāizslēdz šāda piesārņojuma iespēja. Šim nolūkam tika veikta sanitārā reforma, kas sastāvēja no ūdens klozetu ierīkošanas, peldošās kanalizācijas sistēmas, apūdeņošanas laukiem un dzeramā ūdens filtrēšanas. Patiešām, kopš šo pasākumu ieviešanas Anglija un pēc tam pārējās valstis atbrīvojās no holēras epidēmijām. Un tikai pēc daudziem gadiem R. Kohs atklāja holēras vibrio, kura īpašības vēlreiz apstiprināja J. Snova slēdziena pareizību.

Taču sākotnēji Koha hipotēzei ticēt nebija viegli, tāpat kā nav viegli piekrist oponentu argumentiem. Nav viegli saprast zinātniekus un praktiķus, kuri spēj nepamatoti apdullināt savus ideoloģiskos pretiniekus. Tā, piemēram, ledaina attieksme pret labi zināmajiem R. Koha Rūdolfa Virhova eksperimentiem. Vai arī Minhenes profesora Maksa fon Pettenkofera tikpat ledainā attieksme pret Kohu, kurš, tāpat kā R. Virhova, neticēja dīgļu teorijai. Savā sensacionālajā darbā Par holēras izplatības veidu fon Pettenkofers aizstāvēja veco Hipokrāta miazmu teoriju, nedaudz modernizējot to tādā nozīmē, ka, pēc viņa domām, infekcijas avots ir jāmeklē to augsņu struktūrā. jomas, kurās slimība ir nikns.

Tomēr jāatzīmē, ka mūsdienās uz “miasmu un emanācijas” teorijām ir viegli skatīties no augšas, likt tās pēdiņās un uzskatīt par aizspriedumiem. Bet toreizējā mikroorganismu teorija bija pārāk spekulatīva, un tās būtībā nebija zinātniski pierādītu faktu. Un ideja, ka slimības var izplatīties ar nepatīkamām smakām vai citiem kaitīgiem izgarojumiem (“miasms”), bija progresīvāka nekā uzskati, kas slimību attiecināja uz burvību vai pārkāpumiem. Turklāt emanācijas teorija izraisīja pamatotu satraukumu par nabadzīgo cilvēku pārapdzīvotību un antisanitārajiem dzīves un darba apstākļiem. Tas ilustrē zinātniskās izpētes patiesumu: nepareiza teorija ir labāka par bez teorijas jeb, angļu loģiķa Augusta de Morgana vārdiem sakot, "nepareizas hipotēzes, pareizi izpētītas, deva vairāk noderīgu rezultātu nekā nesakārtots novērojums".

Tātad izpratne par to, ko mēs sagaidām no zinātnes un prakses, ne vienmēr ir adekvāta. Tas ir, ir ārkārtīgi grūti saprast visas zinātniskās un praktiskās hipotēzes. Pat spējīgi zinātnieki ne vienmēr spēj uzņemt jaunas koncepcijas, vispārināt veco un jauno pieredzi. Īsāk sakot, Makss fon Pettenkofers palika uzticīgs miasmu teorijai un noliedza Koha aizstāvēto ideju, ka "iespējamais mikrobs tiek pārnests no vienas personas uz otru infekcijas rezultātā, tieši vai ar dzeramo ūdeni". Fon Pettenkofers uzskatīja, ka nezināmais patogēns attīstās noteiktās tam labvēlīgās augsnēs, piemēram, purvainajā Gangas palienē vai Eiropas purvos u.c. Cilvēks saslimst, ieelpojot izgarojumus, ko izdala šīs trūdošās augsnes, kurās attīstījušās "miasmas". Turklāt Pettenkofers bija cilvēks un pētnieks, kura “apzinātā” ideja dažkārt akli uzvarēja citu loģiku un pasaules uzskatu un, tāpat kā Kohs, bija gatavs darīt visu, lai redzētu viņas triumfu. Viņš bija arī ļoti interesants cilvēks, kurš dzīvoja romantisku, piedzīvojumiem bagātu dzīvi. Pettenkofera raksturīga iezīme bija viņa nicinājums pret briesmām. Un, lai pierādītu savu izteikumu pamatotību, Pettenkofers, kuram jau bija 75 gadi, izlēma par “varonīgu” aktu: lielas auditorijas priekšā, kurā bija studenti un Berlīnes profesori, viņš dzēra holēras vibrio dzīvu kultūru. no mēģenes, kas satur miljoniem letālu devu. Kā toreiz tika interpretēts, "nezināmas nejaušības dēļ" Pettenkoferam nekas nenotika, pat temperatūra nepaaugstinājās vismaz par vienu vai diviem grādiem. Kā saka, līdzīgs incidents noticis ar I.I. Mečņikovs, kurš arī dzēra dzīvu Vibrio cholerae kultūru un pēc tam cieta nelielu dispepsiju. Tomēr šodien ir zināms, ka Vibrio cholerae ir sārmu mīlošs mikroorganisms, un minētie zinātnieki cieta no hroniska gastrīta ar augstu skābumu, un šis stāvoklis neļāva inficēties ar holēru. Protams, Pettenkofers triumfēja, tomēr profesora teātra palaidnība nevarēja glābt "patoloģisku ieelpu" teoriju no diskreditācijas, jo viens fakts galu galā nevar atspēkot patiesību.

Šodien, gandrīz divus gadsimtus pēc slimību bakterioloģiskās teorijas uzvaras, mēs zinām, ka organisma individuālās īpašības svārstās ļoti plašās robežās. Dažiem cilvēkiem var rasties viegla vai klīniski neatpazīta slimība un pēc tam attīstīties imunitāte. Epidēmijas, kurās visi saslimst, ir ļoti reti.

Kāpēc daži cilvēki var saslimt un tomēr neslimo? Šis jautājums tika uzskatīts par galveno iebildumu pret Snova teoriju. Proti, pret holēras izplatību caur ūdeni paustais viedoklis, ka ikvienam, kurš dzer šādu ūdeni, nekavējoties jāsaslimst. Šis iebildums radās no pārpratuma par to, kādai zināšanu jomai pieder holēras izplatība. Holēras izplatības veidi tika uztverti tikai kā ķīmiska problēma, nevis epidemioloģijas problēma (kuras tajā laikā nebija), pie kuras tā neapšaubāmi pieder.

Šodien šāds jautājums, kāpēc cilvēks, kurš kļūdas pēc dzēra, piemēram, novārījumu ar holēras izdalījumiem, nav inficējies, ir nepieņemams. Grūti noticēt, ka viņš pat tolaik bija pieņemams, īpaši tiem, kas šaubījās par Snova teorijas patiesumu. Un Snova teorijas pamatā bija šāda hipotēze: “Situācijas, kas tiek skaidrotas ar minimāla holēras slimnieku sekrēta daudzuma uzsūkšanos, ir pārāk dažādas, lai izskaidrotu slimības izplatību; viņu analīze atklāj, ka holēra visātrāk izplatās tur, kur ir vispiemērotākie apstākļi tās pārnešanai. Hiperacīds gastrīts, kā mēs to saprotam, neattiecas uz šādiem izplatīšanas apstākļiem. Snovs arī atzīmēja, ka “cilvēki, kas pieder pie dažādām sabiedrības kategorijām, slimojot, dzīvojot dažāda veida mājās, viņiem ir dažādi paradumi un dzīvesveids, veic dažādas funkcijas. Tā rezultātā viņiem ir atšķirīga iespēja saslimt ar holēru.

Dažāda inficēšanās iespējamība bija saistīta ar darba apstākļiem. Pēc Snova novērojumiem tā bijusi, piemēram, darba nams. Šai iestādei bija sava ūdensapgāde. No holēras nomira 5 no 535 iedzīvotājiem, savukārt apkārtnē pie šāda cilvēku skaita būtu jāmirst aptuveni 100 cilvēku. Vai alus darītava, kas atradās netālu no bēdīgi slavenā Broad Street sūkņa - galvenā holēras avota. Neviens no alus darītavas darbiniekiem nebija iekļauts bojāgājušo sarakstā. Sarunā ar saimnieku noskaidrojās, ka alus darītavā strādā 70 strādnieki un neviens no viņiem nav slimojis ar holēru. Viņi visi drīkstēja iedzert kādu alu. Tāpēc, droši tic saimnieks, ūdeni viņi nemaz nedzer. Turklāt viņi nekad neņēma ūdeni no Broad Street sūkņa, jo alus darītavai papildus ūdenim no Jaunās upes ir sava dziļa aka ... "

Un tālāk Snovs atzīmē: "... ka nekas vairāk neveicina holēras izplatību kā personīgās tīrības trūkums neatkarīgi no tā, vai tas ir saistīts ar ieradumiem vai ūdens trūkumu, lai gan šis apstāklis ​​vēl nesen netika izskaidrots." Turklāt nav šaubu, ka holēra var nonākt mājās ar atšķirīgu dzīves līmeni un ka “… cilvēku ar augstāku dzīves līmeni mājās tā reti tiek pārnesta no viena ģimenes locekļa uz otru. Tas ir saistīts ar pastāvīgu izlietnes izmantošanu roku un dvieļu mazgāšanai, kā arī to, ka telpas ēdiena gatavošanai un ēšanai ir nodalītas no pacienta istabas. Šajā sakarā ar holēru neinficējas ārsti, bet inficējas tie, kas ģērbj ķermeni. Tātad “holēras slimnieku līķu apskate diez vai kādreiz novedīs pie inficēšanās, jo šī pienākuma veikšana ir saistīta ar sekojošu roku mazgāšanu un mediķu paradumos nav iekļauta ēšana šādās situācijās. No otras puses, ceremonijas pār mirušo ķermeni, piemēram, pārģērbšanos, ko veic strādājošas sievietes, pavada ēšana un dzeršana, un tās bieži noved pie inficēšanās ar holēru, savukārt cilvēki, kas ierodas bērēs un nesaskaras ar līķis bieži inficējas vēlāk, acīmredzot paņemot ēdienu, ko pagatavojuši vai pasniedzuši tie, kuri pieskārās holēras slimniekam vai viņa veļai un gultai..."

Un tagad ir svarīgi pievērst uzmanību secinājumiem, kas balstīti uz šo argumentāciju un ko J. Snovs ir izteicis pret “emanācijas” hipotēzi: 1) ne visi, kas nokļuvuši personiskā kontaktā ar pacientu, inficējas, neskatoties uz to, ka ikviens, kurš atnāk. saskarē ar pacientu vai līķis ieelpo “emanāciju”, ko viņi izelpo (kā parasti ticēja tie, kas ticēja “emanācijas” lipīgumam); 2) dažkārt holera uzliesmo epidēmijas laikā jaunos apgabalos, kas ir tālu no citiem slimību gadījumiem, kur nebija iespējams iziet "emanāciju".

Otrā secinājuma loģiku pētnieks pamatoja šādi: “Ja holērai nebūtu citu pārnešanas kanālu, tā aprobežotos galvenokārt ar nabadzīgo cilvēku pārpildītajiem mājokļiem un tiem apgabaliem, kuros tā nejauši iekļuva, nespējot apsteigt jaunus. upuri, bet nereti tas izplatās plašāk un iekļūst turīgajās sabiedrības daļās; Es to skaidroju ar to, ka holēras izdalījumi tiek sajaukti ar ūdeni, ko izmanto ēdiena gatavošanai vai dzeršanai, vai nu sūcot pa zemi un iekrītot akās, vai pa kanalizācijas caurulēm upēs, kas dažkārt apgādā veselas pilsētas ar ūdeni ... "

Vēl viens arguments pret Snova izvirzīto "emanācijas" teoriju bija šāds: holēra sākas bez acīmredzamiem vispārēja ķermeņa bojājuma simptomiem, bet tikai ar "vēdera" slimības simptomiem; ja tas būtu bijis indes ieelpošanas rezultāts, būtu jāparādās vispārējas slimības simptomiem.

Tā kā tagad zinām, ka Snova teorija par ūdens padevi kā galveno holēras pārnēsātāju ir pareiza, saprotam, ka visus citus pārnešanas ceļus var ignorēt (jūra un citi pārtikas produkti, kas piesārņoti ar slimnieku ekskrementiem vai infekcijas nesējiem – mušām). ).

Taču tajā laikā pārraides ceļi nebija saprotami, un, protams, Snova eksperimenta mērķis bija to noskaidrot. Tāpēc mēs varam teikt, ka Snova ģēnijs bija tas, ka viņš pamanīja un pierādīja, cik svarīgi ir tas, ka divi dažādi uzņēmumi piegādāja ūdeni vienam un tam pašam Londonas apgabalam. Abi ūdens uzņēmumi ņēma ūdeni no Temzas vietās, kas varētu būt piesārņotas no pilsētas kanalizācijas. Taču 1892. gadā pēc holēras epidēmijas, kuras laikā Snovs uzsvēra daudzas pieredzes, viens no šiem uzņēmumiem, Lambeth Company, pārvietoja savu ūdens attīrīšanas sistēmu augšup pa straumi uz vietu, kur nebija Londonas kanalizācijas. Otrs, Southwark un Vauxhall Company, atstāja lietas tā, kā tās bija. Abi uzņēmumi dzeramo ūdeni piegādāja vienai pilsētas teritorijai: “Katra uzņēmuma ūdensvada caurules iet pa visām ielām, gandrīz visos pagalmos un alejās. Dažas mājas pēc īpašnieka vai iemītnieka lēmuma apkalpo viens uzņēmums, citas cits, ūdens kompānijām aktīvi konkurējot savā starpā. Daudzos gadījumos atsevišķa māja izmanto ūdens padevi, ko neizmanto kaimiņmājas. Abi uzņēmumi piegādā ūdeni gan lielām mājām, gan mazām ēkām; starp cilvēkiem, kuri saņem ūdeni no dažādu uzņēmumu avotiem, nav atšķirības ne amatā, ne profesijā. Snovs tālāk rezumē sava eksperimenta galveno domu: “Tā kā nav nekādas atšķirības starp mājām un cilvēkiem, kas saņem ūdeni no šiem diviem uzņēmumiem vai kādos viņu vides fiziskajos apstākļos, ir acīmredzams, ka neviens īpaši izstrādāts eksperiments nevarētu būt iespējams. ir rūpīgāk pārbaudījuši ūdensapgādes ietekmi uz holēras attīstību, nekā to nosaka paši apstākļi. Eksperimenta dati izrādījās grandiozi. Ne mazāk kā 300 000 abu dzimumu, visu vecumu un profesiju, visu līmeņu un sociālā statusa cilvēku – no muižniecības līdz nabadzīgākajiem slāņiem bez viņu ziņas un gribas tika sadalīti divās grupās. Viena grupa saņēma ūdeni, kas bija apšūts ar Londonas kanalizāciju un visu, kas tajā varēja iekļūt no holēras pacientiem, bet otra grupa saņēma ūdeni, kas bija pilnīgi bez šāda piesārņojuma. Vajadzēja tikai noskaidrot katrai atsevišķai mājai ūdensapgādes avotu, kurā varētu notikt letāls holēras uzliesmojums. Šim uzdevumam bija jāapkopo divu veidu informācija: holēras gadījumi un ūdens piegādes avots. “Pētījumu vēlējos veikt pats, lai man būtu vispiemērotākais pierādījums teorijas patiesībai vai nepatiesībai, kuru esmu aizstāvējusi 5 gadus. Man nebija pamata šaubīties par to secinājumu pareizību, ko izdarīju, pamatojoties uz lielo faktu skaitu, kas man jau bija. Bet es domāju, ka fakts, ka holēras inde iekļuva kanalizācijā lielā upē un izplatījās daudzas jūdzes pa ūdensvadiem, saglabājot savu iedarbību, ir tik pārsteidzošs un sabiedrībai tik nozīmīgs, ka nav nekādas precizitātes pakāpes pētījumos un tā pamatojuma ticamība nevarētu būt pārmērīga."

Sniegs sāka vākt informāciju par mirstību no holēras šajā Londonas apgabalā. Jau pirmie rezultāti apstiprināja viņa hipotēzi par holēras izplatības ūdens avotu: no 44 nāves gadījumiem šajā apgabalā 38 notika Southwark and Vauxhall Company piegādātajās mājās.

Ne visos gadījumos ir bijis viegli noskaidrot, kurš ūdens uzņēmums apkalpo konkrēto māju. Par laimi, Snovs izgudroja ķīmiskās pārbaudes metodi, kuras pamatā ir fakts, ka, pievienojot sudraba nitrātu ūdenim, kas satur hlorīdus, veidojas balts nešķīstoša sudraba hlorīda mākonis. Viņš atklāja, ka ūdens no šiem uzņēmumiem ievērojami atšķiras pēc hlorīda satura, ko bija viegli noteikt. Turklāt ūdens izskats diezgan labi norādīja uz tā avotu, it īpaši, ja tas plūst no jaucējkrāna. Pat tās ierašanās stundas katrā ielā liecināja par tā avotu.

Tomēr ūdens raksturlielumi vai uzņēmuma kvītis nevarēja aizstāt nāves gadījumu statistiku. Snovs mirstības līmeni izteica kā gadījumu skaitu uz 10 000 mājsaimniecību. Tika iegūti šādi skaitļi (1. tabula).

Tādējādi Southwark and Vauxhall Company pārvaldītajās mājās mirstības līmenis bija deviņas reizes augstāks nekā Lambeth Company pārvaldītajās mājās. Turklāt turpmākās holēras epidēmijas skaidri apstiprināja dzeramā avota nozīmi. Piemēram, sestās lielākās holēras ofensīvas laikā, kas Vācijā plosījās no 1892. līdz 1893. gadam, Hamburgas kaimiņos esošās Altonas un Vandesbēkas pilsētas ar šo slimību necieta, savukārt Hamburgā tā plosījās ļoti spēcīgi. Tas izskaidrojams ar to, ka šīs pilsētas pastāvīgi saņēma caur biezu smilšu slāni filtrētu ūdeni, savukārt Hamburgā ieplūda nefiltrēts ūdens. Un, kā parādīja R. Kohs, viens no Hamburgas kvartāliem (Hamburger Platz), kas tika piegādāts ar filtrētu ūdeni no Altonas, arī izvairījās no holēras.

Nebija izņēmums attiecībā uz holēras un Odesas ūdens izplatību 1908. gadā, kad tur pēkšņi parādījās šī slimība. Odesā jau tajā laikā bija priekšzīmīga ūdens apgādes sistēma, peldošā sistēma un apūdeņošanas lauki. Bet viens no pilsētas rajoniem - Peresips - vēl nav kanalizēts. Tas vienmēr ir izcēlies ar augstu mirstību no vēdertīfa, un tieši tajā sākās holēras gadījumi. Tomēr slimie bija izkaisīti pa pilsētu, taču viņu dzīvesvietas analīze parādīja, ka viņi visi dzīvo vienā mazā māju grupā Peresipā. Apvidus izpēte parādīja, ka visas slimo mājas atrodas netālu no grāvja, kurā tiek ielieti vienas no aizdomīgajām mājām notekūdeņi. Šī grāvja saturā tika konstatēta vibrio cholerae un noteikta epidemioloģiskā diagnoze. Atbraucis (iespējams, no Rostovas, kur bija holēra), vibrio nesējs tos inficēja ar grāvi, no kurienes ar mušām aiznesa uz blakus mājām. Grāvis nekavējoties tika pārklāts ar balinātāju, un holēras slimības nekavējoties un pilnībā apstājās. Tāpēc visos gadījumos pareiza epidemioloģiskā diagnoze ir ārkārtīgi svarīga cīņā pret epidēmiju.

Taču tajā laikā vairums ekspertu nepieņēma Snova hipotēzi un iebilda pret to, ka ne visi tie, kuri bija dzēruši piesārņotu ūdeni, saslima. Taču šie eksperti nevarēja formulēt daudz spēcīgāku pretargumentu. Un viņiem vajadzēja atrast parametru, kas atšķirtu slimos no neslimo un tādējādi pamatotu savu hipotēzi. Bet diemžēl! Tajā pašā laikā Snovs savus argumentus analizē šādi: “Visi fakti, kas pierāda holēras izplatību caur ūdeni, apstiprina to, ar ko es sāku, proti, tās izplatību nabadzīgo cilvēku pārpildītajos mājokļos, ogļraktuvēs un citās vietās ar piesārņotām rokām. ar slimu cilvēku izdalījumiem. , un caur nelielām šo sekrēciju devām, kas nonāk pārtikā, tāpat kā krāsa nonāk kuņģī negodīgiem gleznotājiem, kuriem svina iekļūšanas dēļ rodas vēdera kolikas. Un tagad ar lielāku pārliecību jāatzīmē, ka jo lielāks skata leņķis mums atklāj pētāmo problēmu, jo skaidrāk šķiet, ka šāda veida izpratnes meklējumi, iekšējo modeļu identificēšana sarežģītā un neskaidrā realitātes aspektā. ir galvenais zinātnes mērķis.

Tātad Snova ģēnijs bija ne tikai avota lomas noskaidrošana slimības izplatībā vai novērojumu pamatīgums un secinājumu pareizība, kas sastāvēja no pareizas izpratnes par holēras izplatības mehānismiem, bet arī tajā, ka viņš sniedza pārliecinošu un skaistu eksperimentālu pierādījumu tā pareizībai. Viņam viens fakts nevarēja atspēkot patiesību. Viņa teorijas dzīves ceļš bija lemts ... Galu galā tieši Snovs pamanīja un pierādīja notikuma nozīmīgumu, ka nejaušības dēļ Londonas apgabalā, kur notika slimības uzliesmojums, dažas mājas saņēma dzeramo ūdeni no viena. avots un citi no cita.

Turklāt Snovs etioloģiski un patoģenētiski pareizi norādīja, ka: “Slimības, kas tiek pārnestas no viena cilvēka uz otru, izraisa kāda viela, kas no slimā pāriet uz veselo un kurai ir spēja vairoties un vairoties slimā cilvēka orgānos. bijis inficēts."

Un "... tā kā holēra sākas ar gremošanas trakta bojājumu un tā kā mēs esam redzējuši, ka šīs slimības sākuma stadijās asinis neskar nekāda inde, tāpēc ir jāievada holēru veidojošā "slimīgā viela". gremošanas traktā - patiesībā tas ir nejauši jānorij, jo cilvēki to tīši neuzsūks, un kuņģī un zarnās ir jāpalielinās slimību izraisošo vielu vai holēras indes (enterotoksīna, autora piezīme) daudzumam.

Analizējot J. Snova zinātniskos meklējumus, jūs atkal pārliecināties, ka realitāte nemitīgi ievieš jaunus faktus, kas zinātnei ir jāasimilē esošajā sistēmā, un, ja fakti tajā neiekļaujas, jums ir jāpārskata sistēma, nevis fakti.

Šāda veida pētījumu metodoloģija nevarēja glābt Snovu no alternatīvu hipotēžu pārbaudes, kas izskaidro vienu vai otru uzskatu sistēmu par holēras izplatību - emanācija, augstums, ciets un mīksts ūdens, kaļķakmens un smilšakmens, dzeršanas paradumi, holēras attīstības sezonālās atšķirības. Viņš parādīja, ka šīs teorētiskās sistēmas nepaskaidro eksperimentālo novērojumu rezultātus, kā arī viņa teoriju. Tajā pašā laikā bija atsevišķi fakti, kurus labāk izskaidroja citas teorijas. Šī viedokļu cīņa noteikti ir objektīva, jo pat vispilnīgākās zinātniskās teorijas, it īpaši, ja tās ir jaunas, atrodas vienā un tajā pašā pretrunīgā iespaidā un pozīcijā, un zinātniekam, kas tās izvirzīja, ir jābūt pilsoniskai drosmei, ieskatam un veselajam saprātam, lai dažreiz neņem vērā pretrunīgus faktus. Acīmredzot tas ir saistīts ar zināmu risku, taču bez tā nav iespējams virzīties uz priekšu. Tas ir, pieņēmumu skaits jaunu modeļu izveidē ir tik liels, ka gala informācijas produkts bieži vien ir pretrunā ar pieejamajiem faktiem. Un Džons Snovs lieliski pārvarēja šo dabas traucējumu.

Džons Snovs dzimis 1813. gadā Jorkas pilsētas (Anglija) zemnieka ģimenē. Četrpadsmit gadu vecumā viņš bija māceklis pie ķirurga Ņūkāslā. 18 gadu vecumā Džons tiek nosūtīts, lai rūpētos par upuriem, kas cietuši no liela holēras uzliesmojuma, kas notika pilsētas tuvumā. 1838. gadā Džons Snovs kārto eksāmenus Londonā un kļūst par Karaliskās ķirurgu biedrības biedru. Taču viņa plāni gāja daudz tālāk, un viņš sniedz būtisku ieguldījumu medicīniskajos pētījumos, piedaloties mākslīgās elpināšanas gaisa sūkņa izstrādē jaundzimušajiem, kuri nevarēja elpot paši. Viņi arī apraksta, ka Dž. Snovs izgudroja instrumentu krūškurvja operācijām. Tomēr ir droši zināms, ka viņš sniedza nozīmīgu ieguldījumu jaunu anestēzijas metožu izveidē, kļūstot par Londonas vadošo speciālistu ētera lietošanā. Pēc tam viņš pārgāja uz hloroforma lietošanu kā vieglāk lietojamu medikamentu. Šo pāreju izraisīja vairāki eksperimentāli pētījumi, kas viņu pārliecināja par hloroforma praktiskumu. Šo vielu viņš lietoja, piedzimstot karalienes Viktorijas, prinča Leopolda un princeses Beatrises bērniem. Vissvarīgākais no viņa sasniegumiem bija holēras izpēte, ko viņš aprakstīja monogrāfijā "Par holēras izplatības metodi" (1854). Šis darbs izrādījās klasisks zinātnisko metožu pielietošanas piemērs, kā arī lielisks stāsts atklājumu aprakstīšanai. Džons Snovs nomira diezgan jauns, 1858. gadā, nepabeidzot darbu pie grāmatas Par hloroformu un citiem pretsāpju līdzekļiem.

Pirms slimības simptomu atklāšanas un ietekmes uz ķermeni, mēs sniegsim slimības definīciju. Holera ir vīrusu infekcijas slimība, ko izraisa baktērija Vibrio cholerae. Galvenā traumas vieta ir tievā zarna. Pacientam ir šķidri izkārnījumi, vemšana, intoksikācija. Slimojot cilvēks zaudē līdz 40 litriem šķidruma dienā, izraisot dehidratāciju, nāves risku. Katru gadu ar šo slimību slimo vairāk nekā 5 miljoni cilvēku – 3-5% mirst. Attiecas uz infekcijām, kas īpaši apdraud cilvēka dzīvību. Holērai raksturīgi dispepsijas sindromi, kuros ir izteikta ķermeņa dehidratācija.

Holēras slimība ir zināma kopš seniem laikiem, Eiropā tā nonāca 19. gadsimtā. Pandēmijas kulminācija Krievijā notika 19. gadsimta otrajā pusē, kas sakrīt ar Krimas karu – mirstības rādītājs bija sešciparu skaitlis. 1854. gadā Londonas centrā ar holēru saslima vairāk nekā 500 cilvēku. Dž.Snova ziņojums par ūdensapgādes sistēmas ietekmi uz holēras izplatību deva impulsu kanalizācijas uzlabošanai.

Holēras baktēriju 1853. gadā atklāja F. Pačīni un 1872. gadā E. Nedzvetskis.

Holera ir izplatījusies visos pasaules malās. Galvenie infekcijas perēkļi ir Āfrikas un Latīņamerikas valstis. Infekcijas izplatība ir saistīta ar antisanitāriem apstākļiem, kādos cilvēks dzīvo. Izraisītāji ir mikrobi, kas atrodas uz priekšmetiem un neapstrādātiem pārtikas produktiem.

Slimības vēsture sākās no senatnes, aiznesot dzīvību desmitiem miljonu cilvēku. Ārstēšana jāuztver nopietni. Infekcijas slimības ir prasījušas vairāk dzīvību nekā kari!

Holēras vibrio īpašības

Radot indi, mikrobi bojā zarnu gļotādu. Indes ietekmē tiek traucēts ūdens un sāls līdzsvars, notiek cilvēka ķermeņa dehidratācija.

Toksīnu īpašības:

• Tievās zarnas epitēlija iznīcināšana.
• Tie kairina gremošanas caurulīti, izraisot vemšanu, šķidru izkārnījumu.
• Pārkāpt ūdens un sāls līdzsvaru.

Baktērija attīstās 16-40C temperatūrā. Optimālais holēras vibrio pastāvēšanas variants ir 36-37C. Temperatūra zem nulles nav briesmīga.

Slimības izraisītājs nav uzņēmīgs pret sārmiem, baktērijas dzīvo uz pārtikas, virsmām un augsnes līdz mēnesim, ūdenī - pāris mēnešus.

Patoģenēze holēras laikā:

Piesārņota pārtika, šķidrums → iekļūšana tievajās zarnās → baktēriju iesūkšana uz zarnu sieniņām → mikrobu populācijas palielināšanās uz zarnu gļotādas → CTX toksīnu izdalīšanās, inde dezorientē normālu tievās zarnas darbību → toksīnu dēļ , tiek traucēts ūdens-sāls līdzsvars, ūdens un sāls daļiņas iziet no zarnām → šūnas atūdeņojas un mirst, baktērijas atstāj ķermeni kopā ar atmirušajām šūnām.

Slimības etioloģija: slimības avots ir baktērija, ko pārstāv slimības biotips un El Tor. Bengālijas holēras klīnika spēj izdalīt holēras baktērijas biotipam līdzīgu eksotoksīnu.

Holēras cēloņi

Slimības cēloņi:

• Inficētais cilvēks.
• Baktēriju nesējs. No ārpuses tas neizskatās uzlādēts.

Pacienta izkārnījumos un vemšanā nav smaržas. Inficētās vielas netiek pamanītas, kas noved pie infekcijas slimības izplatīšanās.

Baktēriju pārnešanas mehānisms ir fekāli-orāls, vibrioni atstāj ķermeni ar fekālijām, ar vemšanu. Slimību nepārnēsā ar gaisā esošām pilieniņām.

Galvenie holēras infekcijas veidi:

• Caur ūdeni: Piesārņotajā ūdenī ir augsts baktēriju saturs. Peldoties, pastāv milzīgs infekcijas risks. Mazgāt traukus, ēdiens šādā ūdenī nav ieteicams.
• Kontaktsadzīve: sadzīves priekšmeti, durvju rokturi, trauki, veļa un citi priekšmeti, ar kuriem pacients ir saskāries, ir pilni ar patogēniem.
• Pārtika: piena un zivju produkti, augļi un dārzeņi, kas nav termiski apstrādāti. nokļūst uz produktiem caur ūdeni, nesēju, lido.

Slimības simptomi

Holēras pazīmes:

• Vemšana no pārtikas ēšanas.
• Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās.
• Dehidratācija: sausa mute.
• Izkārnījumi holērā: plāni, bezkrāsaini, balti pelēki.

Holēras inkubācijas periods ir pāris stundas, parasti 2-3 dienas.

Infekcijas klasifikācija:

• Izdzēsts.
• Viegli.
• Vidēja smaguma pakāpe.
• Smags.
• Ļoti smags.

Ir 4 dehidratācijas pakāpes:

• Pirmais - dehidratācija ir 1-3% no ķermeņa svara.
• Otrā fāze - 4-6% no pacienta kopējā svara (vidēja smaguma pakāpe).
• Treškārt – pacients zaudē 7-9% no kopējā cilvēka šķidruma.
• Ceturtkārt - dehidratācija vairāk nekā 9%.

Izdzēstajai holēras formai raksturīgi vienreizēji vaļīgi izkārnījumi, bez dehidratācijas un bez drudža. Pirmās pazīmes ir asa vēlme izkārnīties, ūdeņaina zarnu kustība. Nav sāpju sindroma, palielinās “izbraucienu” skaits uz krēslu, palielinās zarnu kustības apjoms. Dehidratācijas rezultātā parādās savārgums, vēlme dzert, mutes dobuma sausums. Slimības periods ir 1-2 dienas.

Ar šķidruma zudumu otrajā posmā infekcija progresē, caureja tiek apvienota ar bieži atkārtotu vemšanu. Izkārnījumos un vemšanā ir identiska krāsa. Ir sausums mutes dobumā, bāla acs tīklene, ādas nokalšana. Zarnu kustības biežums ir līdz 10 reizēm dienā. Smagas komplikācijas: krampji ekstremitātēs, balss aizsmakums. Slimības gaitas ilgums ir līdz 5 dienām.

Smagajai formai raksturīga ekssikoze, ko izraisa spēcīga irdena izkārnījumos (līdz 1,5 litriem šķidruma tiek zaudēts uz 1 zarnu kustības aktu). Simptomi: ādas letarģija, tahipnojas parādīšanās, tahikardijas palielināšanās, vītņots pulss, strauji pazemināts asinsspiediens, samazināta urinēšana.

Algīds holēras veids (smagāka formā) - strauja infekcijas attīstība, ko papildina spēcīga vemšana, bieža vēlme izkārnījumos. Vājināta imunitāte. Ķermeņa temperatūra pāris stundu laikā sasniedz 34-35C. Pacients zaudē vairāk nekā 12% šķidruma organismā. Holēras simptomi: elpas trūkums, anūrija, zarnu muskuļu paralīze.

Pacienta izskats:

• iekritušas acis;
• balss zudums
• sklēras blāvums;
• ievilkts vēders.

Laboratoriskā diagnostika parāda pārbaudes rezultātus: asins blīvums pārsniedz 1,035; eritrocītu tilpuma attiecības pret kopējo plazmas tilpumu indekss ir 0,65-0,7 l / l.

Holēras attīstības risks bērniem līdz 3 gadu vecumam

Bērni, kas jaunāki par trim gadiem, ir visvairāk uzņēmīgi pret holēru. Dehidratācija ir sliktāka zīdaiņiem. Bērniem ir daudz grūtāk noteikt dehidratācijas līmeni, pamatojoties uz plazmas blīvumu. Lai iegūtu skaidru un pareizu analīzi, mazulis ir jānosver.

Simptomu atšķirīgais raksturojums atšķiras no gaitas pieaugušajiem. Holēras vibrio iezīme zīdaiņiem:

• Nepamatots temperatūras pieaugums.
• Adinamija.
• Izteiktas epileptiformas lēkmes.

Slimības ilgums ir līdz 10 dienām. Savlaicīga rehidratācija, elektrolītu nomaiņa ir galvenais mērķis ātrai organisma atveseļošanai.

Diagnostika

Ar epidemioloģisko uzliesmojumu slimības diagnoze nav grūta. Vietās, kur holēra nav saslimusi, ir nepieciešams bakteriālais apstiprinājums.

Metodes slimības diagnosticēšanai:

• objektīvs - slimības smagumu nosaka simptomi;
• bakterioloģiska - tiek dota fekāliju, vemšanas sēšana. Tiek noteikts holēras izraisītājs;
• seroloģiski - izmantojot asins serumu, nosaka vibrio antigēna klātbūtni;
• relatīvais plazmas blīvums - palīdz noteikt slimības pakāpi.
• ekspress diagnostika.

Ir svarīgi laikus diagnosticēt slimību, lai nozīmētu pareizu holēras ārstēšanu un izvairītos no sekām.

Slimības ārstēšana

Slimību kontroles metodes ietver:

1. Tauki buljoni.
2. Zupas uz piena produktiem.
3. Miltu izstrādājumi.
4. Piena produkti.
5. Svaigi un žāvēti augļi un dārzeņi.
6. Salds - ievārījums, medus, cukurs.
7. Pikants ēdiens.
8. Kūpināti produkti.

Atļautie produkti:

• Zupa uz ūdens ar rīsiem, auzu pārslām.
• Kaši uz ūdens.
• Krekeri.
• Tvaicētas kotletes ar zema tauku satura gaļas produktiem: vistu, teļa gaļu, truša gaļu.
• Kompots no jāņogām, cidonijas.
• Vājpiena siers.

Ārstēšana ar zālēm

Lai cīnītos ar dehidratāciju, pacientam jādzer, jāievada ūdens un sāls šķīdums zarnās. Smagas slimības formas gadījumā šķīdumu injicē vēnā.

Antibiotikas tiek izmantotas, lai iznīcinātu baktērijas:

• Levomicetīns.
• Doksiciklīns.

Nepieciešams konsultēties ar ārstu, kurš nosaka devu, devu skaitu dienā.

Tautas ārstēšanas metodes holērai

Holēru neārstē ar tautas līdzekļiem! Alternatīvās ārstēšanas metodes nav ieteicams izmantot kā galvenās - tās tiek izmantotas kā papildu galvenās.

• Sildīšana - zemā temperatūrā pacientam uz ķermeņa jāuzliek degļi, istabas temperatūra nedrīkst būt zemāka par 35C.
• Ziemassvētks. Recepte: 1 tējk brūvēt žāvētus garšaugus glāzē ūdens. Atdzesē, izkāš, ņem 100 ml trīs reizes dienā. Dzēriens palīdz pret šķidriem izkārnījumiem, dezinficē zarnas.
• Sarkanvīns, kas satur tanīnu, aptur holēras baktēriju populāciju.
• Kumelīšu, piparmētru tēja. Atšķaida vienādās proporcijās ar garšaugiem. 5 ēd.k no jauktā materiāla atšķaida litrā šķidruma. Uzvāra. Dzert 1,5-2 litrus dienā nelielās devās. Piemīt pretiekaisuma īpašības.

Slimības sekas

Pasākumu trūkums slimības ārstēšanai, kavēšanās noved pie:

• Hipovolēmiskais šoks (zems asinsspiediens).
• Traucēta nieru darbība. To raksturo slāpekļa izdedžu izdalīšanās samazināšanās, urīna blīvums, acidoze.
• Muskuļu krampji.
• Tromboflebīts.
• Elpošanas traucējumi.
• Akūti asinsrites traucējumi smadzenēs.
• Atkārtota inficēšanās ar cita veida mikrobiem.

Profilakse

Personas, kas ierodas no holēras skartajām valstīm, ir jānovēro vismaz 5 dienas.

Sanpin (sanitārās normas un noteikumi) par holēru ietver pasākumus, lai novērstu slimības izplatīšanos valstī.

Holēras profilakse:

• Slims cilvēks pārceļas uz atsevišķu istabu – izolatora istabu. Pēc simptomu izzušanas tas tiek atbrīvots. Ir svarīgi veikt 3 diagnostiku ar intervālu reizi dienā. Pētījuma rezultātiem vajadzētu parādīt mikrobu neesamību organismā.
• Tiek savākti tie, kas bijuši saskarsmē ar inficētajiem – trīs reizes veic asins analīzi, izraksta ārstēšanu ar antibiotikām.
• Darba vieta un telpa, kurā atradās pacients, ir jādezinficē. To veic 3 stundu laikā pēc hospitalizācijas.

Dezinfekcijas laikā jāievēro profilakses pasākumi, kas izslēdz inficēšanās iespējamību – procedūru veic speciālā apģērbā, cimdos un maskā.

Vakcinācija pret slimībām

Īpaša profilakse ietver zemādas ievadīšanu. Ārkārtas profilakse ietver tādu zāļu lietošanu, kas novērš baktēriju izplatīšanos.

Holēras vakcinācija ir svarīgs solis, lai novērstu slimības rašanos. Zem ādas injicēto zāļu efektivitāte nav pilnībā pierādīta – tās nav ieteicamas lietošanai. Holēras vakcīna nav universāla aizsardzības metode. Tas ir papildus citiem pasākumiem, kas nogalina infekcijas avotu un vīrusu.

Vakcinācija palīdz identificēt infekcijas nesējus pieaugušajiem un bērniem, lai novērstu slimības izplatīšanos. Papildus vakcīnai tiek ņemts buferšķīdums, lai aizsargātu zāles no kuņģa skābes iedarbības. Tiek ievadītas 2 devas ar 1 nedēļas intervālu. Dukoral vakcīna aizsargā ķermeni sešus mēnešus. Jūs varat vakcinēt bērnus, kas vecāki par 2 gadiem.

Holera ir dažādu baktēriju izraisīta zarnu infekcija, kas var izraisīt nopietnus ķermeņa bojājumus un nāvi!

Holēras patoģenēze (attīstības mehānisms) ir diezgan sarežģīta un labi saprotama. Kad V. cholerae nokļūst kuņģī, lielākā daļa baktēriju neizdzīvo tās skābajā vidē. Dažas izdzīvojušās baktērijas saglabā savu dzīvotspēju un uztur barības vielas, kad tās iziet cauri kuņģim, pārtraucot olbaltumvielu ražošanu.

Kad izdzīvojušās baktērijas sasniedz tievo zarnu, tām jāpārvietojas pa biezajām gļotām, lai sasniegtu zarnu sieniņu, kur tās var dzīvot un vairoties. Vibrio cholerae ražo flagellīnu — proteīnu, kas veido saritinātu, flagellai līdzīgu struktūru. Tāpat kā korķviļķis, spirālveida šķiedras griežas un dzen baktērijas caur tievās zarnas gļotām.

Kad holēras baktērijas sasniedz zarnu sienu, tām vairs nav vajadzīgas flagellas, lai tās pārvietotos. Baktērijas pārstāj ražot flagellīna proteīnu, lai saglabātu enerģiju un barības vielas proteīnu maisījuma sintēzei, ko tās ekspresē, reaģējot uz vides ķīmiskā sastāva izmaiņām. Sasniedzot zarnu sieniņu, vibrio sāk ražot toksiskas olbaltumvielas, kas inficētam cilvēkam izraisa ūdeņainu caureju. Jaunās V. cholerae paaudzes nonāks nākamā saimnieka organismā ar dzeramo ūdeni vai pārtiku, ja netiks piemēroti atbilstoši sanitārie pasākumi.

Holēras toksīns ir oligomēru komplekss, kas sastāv no sešām proteīna apakšvienībām: viena apakšvienības kopija - A daļa un piecas apakšvienības kopijas - B daļa, kas savienotas ar disulfīda saiti.

Piecas B apakšvienības veido piecu locekļu gredzenu, kas saistās ar GM1 gangliozīdiem (cilvēka proteīnu) uz zarnu epitēlija šūnu virsmas. Apakšvienības A1 daļa ir enzīms, savukārt A2 ķēde iekļaujas gredzena B apakšvienības centrā. Pēc saistīšanās komplekss iekļūst zarnu šūnā, kur tas noved pie aktīva cAMP bioķīmiskā regulatora (adenozīna monofosfāta cikliskā) ražošanas. Tieši cAMP savukārt noved pie ūdens, Na+, K+, Cl-, HCO3- sekrēcijas tievās zarnas lūmenā un straujas dehidratācijas.

Hlors un nātrija joni rada sāļu vidi tievajās zarnās, kas caur osmozi var izvilkt līdz sešiem litriem ūdens dienā caur zarnu šūnām, izraisot bagātīgu rīsu ūdens caureju. Ja netiek veikti atbilstoši pasākumi, pacients ātri kļūst dehidratēts un zaudē mikroelementus.

Zinātnieki ir izpētījuši Vibrio cholerae darbības mehānismus, ar kuriem tā reaģē uz mainīgo kuņģa, gļotādu slāņu un zarnu sieniņu ķīmisko vidi. Viņi atklāja sarežģītu regulējošo proteīnu kaskādi, ko ražo V. cholerae, kas kontrolē to iekļūšanu zarnu sieniņā un aktivizē to virulences gēnus, kas ražo toksīnus, kas izraisa caureju inficētam cilvēkam un ļauj baktērijām kolonizēt zarnas.