Ko je odgovoran za djecu? Odgovornosti roditelja u podizanju djece

Sophie Christin-Maitre, MD, Philippe Bouchard, M.D., Irving M. Spitz, M.D., D. Sc.

Prekid trudnoće poznat je od davnina. Iako mnoge kulture dozvoljavaju slična praksa, bilo je i negativnog stava, a ponekad se smatralo i zločinom. Najčešći način prekida trudnoće u prvom tromjesečju je kirurški abortus, odnosno vakuum aspiracija, koja je sigurnija i manje bolna metoda od kiretaže.

Procjenjuje se da 26 miliona trudnoća širom svijeta svake godine završi legalnim abortusom, dok je broj ilegalnih pobačaja oko 20 miliona, što rezultira smrću 78.000 žena. Bezbedan medicinski abortus mogao bi spasiti mnoge živote.

U Sjedinjenim Državama, gdje je pobačaj legalan i obavlja ga kvalifikovano medicinsko osoblje, broj smrtnih slučajeva povezanih s hirurškim prekidom trudnoće je 0,6 na 100.000 pobačaja. Komplikacije nakon hirurškog pobačaja javljaju se u manje od 1% slučajeva.

Žene često pribjegavaju pobačaju zbog nedostatka informacija o mogućim metodama kontracepcije ili straha od mogućih nuspojava prilikom korištenja kontracepcije. Abortus se često smatra rezultatom neefikasne kontracepcije ili kao jedinim metodom kontrole rađanja u zemljama u kojima kontracepcija nije široko dostupna. Međutim, prekid trudnoće ne treba smatrati metodom planiranja porodice.

Čak iu većini razvijene zemlje Usluge abortusa nisu uvijek dostupne. SAD imaju jednu od njih visoki nivoi pobačaja među razvijenim zemljama. Naravno, pristup abortusu postaje sve teži zbog zabrinutosti pacijenata i medicinskog osoblja koji se zalažu za zabranu pobačaja. Kao rezultat toga, broj ljekara koji obavljaju hirurške zahvate abortusa se stalno smanjuje, a medicinski centri ne obučavaju nove kadrove u ovoj oblasti. Žene i medicinsko osoblje bi veoma cenile mogućnost korišćenja pristupačnog, bezbednog leka za abortus.

U ovom eseju ćemo se fokusirati na očigledne prednosti medicinskog abortusa ranim fazama. Pobačaji u kasnom prvom i drugom tromjesečju neće biti uključeni u ovaj pregled, kao ni drugi aspekti zdravlja žena.

Fiziološki procesi koji se javljaju u organizmu prilikom upotrebe lijekova za prekid trudnoće

Implantacija oplođene jajne ćelije pokreće čitav kompleks procesa koji se odvijaju u endometrijumu. Embrion se veže za epitel endometrijuma i prodire u stromu endometrijuma 6-10 dana nakon oplodnje. Ovaj proces u potpunosti ovisi o progesteronu, koji modificira transkripciju mnogih gena uključenih u proces implantacije. (Sl. 1). Progesteron takođe inhibira kontrakciju miometrijuma. Lijekovi koji se koriste za medicinski abortus djeluju tako što inhibiraju ili antagoniziraju sintezu progesterona ili inhibiraju razvoj trofoblasta.

Fig.1.

Fiziologija trudnoće i mjesto primjene lijekova za prekid trudnoće.

Jednom kada se progesteron veže za receptore, složeni oblici dimera i pridruženih receptora utiču na transkripciju različitih gena. Genomski učinak dovodi do promjena u strukturi epitelnih ćelijskih membrana i u sintezi proteina koji utiču na implantaciju.

Progesteron potiskuje kontrakcije materice, vjerovatno kroz isti genomski efekat. Oksitocin i prostaglandini, naprotiv, stimulišu kontrakcije materice. Vežu se na odgovarajuće receptore, što rezultira povećanjem aktivnosti fosfolipaze C i intracelularne koncentracije inosol trifosfata (IP₃) i kalcijum. Osim toga, progesteron može imati negenomske efekte vezivanjem za receptore oksitocina i na taj način inhibirajući djelovanje oksitocina, ili putem drugih mehanizama koji uključuju sistem dušikovog oksida.

Tokom normalne trudnoće (desna strana dijagrama), blastocista se veže za zid materice (decidua) 6-7 dana nakon ovulacije. Trofoblast savladava obližnje ćelije i prodire u stromu endometrijuma. Sredstva koja se koriste za prekid trudnoće (lijeva strana dijagrama) inhibiraju diobu trofoblasta, povećavaju tonus materice i kontrakcije materice ili inhibiraju sintezu progesterona. Mifepriston, antagonist progesterona, blokira vezivanje progesterona za receptore, pojačava efekat prostaglandina na miometrijum i omekšava cerviks.

Supresija sinteze progesterona

Modifikovani steroidni molekul kao što je (2α, 4α, 5α, 17β) – 4,5-epoksi-17-hidroksi-4,17-dimetil-3-oksoandrostan-2-karbonitril (epostan) i drugi kompetitivni inhibitori 3β jajnika i placente -Hidroksisteroid dehidrogenaze, kao što je trilostan, inhibiraju sintezu progesterona iz prekursora pregnenolona. Učinak epostana na suzbijanje sinteze progesterona i prekid trudnoće može se spriječiti uzimanjem lijekova koji sadrže progesteron.

Povećan tonus i kontrakcije materice.

Prostaglandini i oksitocin stimulišu kontrakcije materice vezivanjem za specifične receptore na površini ćelija miometrijuma. Ova interakcija dovodi do povećane proizvodnje kalcija od strane endoplazmatskog retikuluma i, kao rezultat, povećane kontrakcije maternice.

Antagonisti progesterona

Prvi antagonist progesterona (antiprogestin) zvao se mifepriston. Poznat je i pod nazivima RU 486 i RU 38486. Veže se za progesteronske receptore, a njegov afinitet za te receptore je nekoliko puta jači od afiniteta progesterona. Za razliku od progesterona, ovaj kompleks potiskuje transkripciju gena zavisnih od progesterona, nakon čega slijedi nekroza decidua i odvajanje jajne stanice.

Lijekovi koji suzbijaju razvoj trofoblasta

Metotreksat, antagonist folne kiseline, utiče na sintezu DNK. Ćelije koje se aktivno dijele, kao što je trofoblast, osjetljive su na efekte metotreksata, koji se koristi za koriokarcinom i vanmaterničnu trudnoću.

Upotreba lijekova za abortus

Medicinski prekid trudnoće smatra se uspješnim ako dođe do potpunog izbacivanja jajne stanice bez dodatnog hirurška intervencija. Ova metoda može se koristiti čim se kao rezultat ultrazvučnog pregleda utvrdi činjenica trudnoće. Međutim, ne preporučuje se za trudnoću dužu od 9 sedmica, jer u tim fazama postoji veliki rizik od neuspjeha i krvarenja iz materice. Da razjasnimo vrijeme trudnoće, najviše efikasan metod je transvaginalni ultrazvuk.

Medicinska metoda zahtijeva više posjeta pacijenta klinici nego hirurška metoda. Nakon potpisivanja informiranog pristanka za ovu proceduru, žena uzima lijek oralno (metotreksat, mifepriston ili prostaglandin) pod nadzorom ljekara i nakon 2 sata napušta ambulantu. Ako se koristi kombinacija lijekova, žena uzima metotreksat ili mifepriston u bolničkom okruženju i napušta kliniku, a zatim se vraća 2 dana kasnije da uzme prostaglandin. Pod medicinskim nadzorom može ostati tri do šest sati ako želi. Preporučuje se posljednja posjeta klinici nakon četiri sedmice kako bi se dobila potvrda da je do pobačaja došlo u potpunosti.

Ukoliko do medicinskog pobačaja ne dođe ili se ne dogodi u potpunosti, kao i ako dođe do jakog krvarenja, preporučuje se dodatni hirurški pobačaj. Vakum aspiracija može biti poželjnija u ovom slučaju iz medicinskih razloga.

Epostan

Epostane se koristi sam ili u kombinaciji sa prostaglandinom E2 (u obliku supozitorija) za prekid trudnoće ne duže od 56 dana. Pacijent treba da uzima dozu od 200 mg svakih 6 do 8 sati tokom 7 dana. U jednoj studiji, mučnina je prijavljena kao nuspojava u 86% slučajeva, a stopa pobačaja je bila samo 84. Iz ovih razloga, i zato što ovaj lijek nije odobren od strane Uprave za hranu i lijekove, trenutno nije dostupan. koristi se za medicinski abortus.

Prostaglandini

Prirodni prostaglandini, koji su prvi korišćeni za medicinski abortus, hemijski su nestabilne supstance, imaju nisku selektivnost i bolesnici ih slabo podnose. Primjena parenteralnog oblika sintetičkog analoga sulprostona obustavljena je zbog ozbiljnih kardiovaskularnih nuspojava kao što su akutni infarkt miokarda i akutna hipotenzija.

Sintetički prostaglandin E1 dio je složenijih molekula lijekova mifepristona i gemeprosta. Mizoprostol je jeftin lijek koji se može čuvati na sobnoj temperaturi. U mnogim zemljama širom svijeta koristi se za liječenje peptičkih ulkusa i kao profilaktičko sredstvo kada se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi. Gemeprost, koji je dostupan samo u jednom dozni oblik– supozitorije, relativno skup lijek, su termolabilne i zahtijevaju čuvanje u frižideru. Za razliku od misoprostola, nije odobren za upotrebu od strane FDA.

Efikasnost. Mizoprostol kao monoterapija se koristi za medicinski prekid trudnoće do 56 dana gestacije, uz dozu koja varira od 400 do 3200 mcg. Pobačaji izvedeni samo sa misoprostolom kreću se od 4 do 11%. ukupan broj medicinski pobačaji. Bioraspoloživost lijeka je mnogo veća kod vaginalne primjene i, kao rezultat, broj uspješnih pobačaja s ovim načinom primjene je mnogo veći nego s oralnom primjenom. Međutim, stope uspješnog pobačaja primjenom različitih doza od 800 do 2400 mcg kreću se od 22 do 94%. Podaci iz četiri studije, od kojih svaka uključuje više od 100 žena, prikazani su u tabeli 1. Razlozi za različitu efikasnost lijeka su nepoznati, ali to nije bilo povezano s dozama misoprostola ili gestacijskom dobi. Tablete misoprostola nisu namijenjene za vaginalnu primjenu, međutim, kada je otopina pripremljena od tableta koje sadrže misoprostol primijenjena vaginalno, postotak uspješnih pobačaja se nije povećao.

Efikasnost gemeprosta kada se daje vaginalno je veća od misoprostola. U jednoj studiji, gemeprost u dozi od 1000 mcg (ako je potrebno, doza se ponavlja svaka tri sata, maksimalna količina je bila pet doza) pokazao je efikasnost u 97% slučajeva u prekidu trudnoće do 56 dana gestacije. Lijek u istoj dozi, ali primijenjen svakih šest sati, pokazao je najgoru efikasnost - 87% uspješnih pobačaja.

Nuspojave. Upotreba prostaglandina je često povezana sa ozbiljnim nuspojavama kao što su bol, mučnina, povraćanje, groznica, dijareja, vrtoglavica i alergijske reakcije na koži. 53% žena koje su prepisale 5 mg prostaglandina zahtijevale su opijatne analgetike za ublažavanje bolova, dok je samo 16% žena zahtijevalo isti lijek kada su koristile 3 mg prostaglandina. Iz tog razloga, ženama kojima su propisani prostaglandini u dozi od 5 mg savjetovano je da ostanu pod medicinskim nadzorom u bolnici najmanje jedan dan. Kao rezultat analize toka medicinskog pobačaja obavljenog misoprostolom, utvrđeno je da krvarenje nakon abortusa u prosjeku traje 11 dana, dok kod primjene gemeprosta traje u prosjeku 14 dana.

Ako pri korišćenju prostaglandina nije došlo do medicinskog pobačaja, a trudnoća se nastavila razvijati, pri porođaju su uočene razvojne abnormalnosti u strukturi lubanje, paraliza mišića lica, nerazvijenost i defekti udova (deformitet ekvinovarusa stopala). djece. Povećan tonus materice povezan sa vaskularnim kontrakcijama ili grčevima može biti odgovoran za ove teratogene efekte. Unatoč činjenici da se prostaglandini mogu samostalno koristiti za izvođenje postupka medicinskog pobačaja, oni se rijetko koriste u akušerskoj i ginekološkoj praksi zbog ozbiljnih i čestih nuspojava. Iz tog razloga se koriste u kombinaciji sa metotreksatom ili mifepristonom iu smanjenim dozama.

Metotreksat i prostaglandini

Metotreksat i misoprostol se uspješno koriste u kombinaciji za izvođenje medicinskog pobačaja. Metotreksat se obično daje u dozi od 50 mg po kvadratni metar područje tijela u obliku intramuskularne injekcije. Utvrđeno je da povećanje doze (do 60 mg) ne povećava efikasnost metode. Oralni oblici u dozama od 25 ili 50 mg također su se pokazali efikasnim. Tri do sedam dana nakon uzimanja metotreksata, ženi se vaginalno prepisuje misoprostol u dozi od 800 mcg.

Efikasnost. Kod upotrebe ove kombinacije tokom trudnoće do 56 dana, efikasnost se kreće od 84 do 97 posto. Zabilježeno je da se u određenom broju slučajeva potpuni medicinski pobačaj dogodio unutar 24 sata od uzimanja metotreksata bez upotrebe misoprostola. Takođe, u određenom broju slučajeva zabilježen je odgođeni početak pobačaja (24 sata nakon uzimanja misoprostola). Budući da je koncentracija metotreksata u krvi bila ista za različite načine primjene, učinkovitost metode pri korištenju injekcijskog i tabletnog oblika lijeka je također bila uporediva.

Nuspojave. Kod upotrebe ove kombinacije lijekova, mučnina se javlja u 3-66% slučajeva, povraćanje u 2-25%, 8-60% žena prijavi zimicu i temperaturu. Ostale nuspojave metotreksata uključuju stomatitis i čireve u ustima, koji se javljaju kod 5% žena. Od 40 do 90% žena navelo je da dodatno koriste lijekove za ublažavanje bolova. Nuspojave misoprostola, kao što su bol i dijareja, bile su češće kada se metotreksat davao oralno.

Trajanje krvarenja pri upotrebi ove kombinacije varira u prosjeku od 10 do 17 dana. U studiji na 3.122 žene, samo dvije su zahtijevale transfuziju krvi, a 4% zahtijevalo je dodatnu kiretažu kako bi se zaustavilo previše krvarenja.

Mehanizam djelovanja metotreksata temelji se na citotoksičnom dejstvu na trofoblast. Zbog toga nastaju defekti ekstremiteta kao što su kratki udovi i nerazvijene ruke i stopala.

Tabela 1. Djelotvornost i nuspojave prostaglandina i metotreksata koji se koriste za pobačaj sami ili u različitim kombinacijama

uočeno kod djece rođene nakon neuspješnog medicinskog pobačaja primjenom metotreksata.

Metotreksat se može koristiti samostalno bez prostaglandina za medicinski abortus, ali je postotak uspješnih pobačaja mnogo manji i dešavaju se u prosjeku tri sedmice nakon upotrebe lijeka.

Tamoksifen i prostaglandini

Efikasnost metode zasnovane na ovoj kombinaciji pri dozi tamoksifena od 20 mg dnevno tokom četiri dana i vaginalnoj primeni misoprostola 800 mcg iznosi 92%.

Antiprogesteroni i prostaglandini

Efikasnost ove metode dokazana je 1982. godine. Kada je mifepriston korišćen kao monoterapija za trudnoću do 49 dana u dozama od 200 do 600 mg odjednom ili podeljen u nekoliko doza, efikasnost metode se kretala od 64 do 85%, što je odgovaralo efikasnosti leka ista grupa, lilopriston. Ali ova efikasnost nije bila zadovoljavajuća za upotrebu u kliničkoj praksi.

Uvođenje misoprostola u režim medicinskog pobačaja, koji se koristi 36-60 sati nakon uzimanja mifepristona, povećao je efikasnost metode na 97%. Održano veliki broj studije u kojima je misoprostol tipično davan 48 sati nakon mifepristona. Jedna studija je pokazala da uzimanje 200, 400 i 600 mg mifepristona nije uticalo na postotak uspješnih pobačaja, pod uslovom da se gemeprost primijenjen vaginalno u dozi od 1000 mcg koristi kao koterapija. Također je utvrđeno da je 50 mg mifepristona nedovoljna doza za medicinski abortus. Na osnovu druge studije, ustanovljeno je da je koncentracija mifepristona u krvnoj plazmi pri primjeni od 100 do 800 mg lijeka ista. Takođe nije bilo efekta režima doziranja (600 mg mifepristona kao pojedinačna doza ili podeljeno u zasebne doze tokom tri do četiri dana) na efikasnost metode.

Zasebne studije su sprovedene o uticaju vrste prostaglandina na efikasnost metode. Korišteni su sulproston, gemeprost i misoprostol. Oralna doza misoprostola kretala se u rasponu od 400 do 600 µg, uzeta odjednom, ili 400 µg nakon čega tri sata kasnije slijede još 200 µg ako nije došlo do pobačaja nakon prve doze. Vaginalna doza misoprostola bila je 800 mcg. Uobičajena doza gemeprosta bila je 1000 mcg, iako su brojne studije pokazale da je 500 mcg dovoljna doza za medicinski pobačaj. Kada se uporedi efikasnost oralnog misoprostola i vaginalnog gemeprosta, utvrđeno je da nema razlike u efikasnosti metode pri upotrebi ovih lekova, jedan odsto trudnoća u razvoju u slučaju upotrebe misoprostola bila je veća.

Efikasnost. Kada se koristi kombinacija mifepristona i prostaglandina (oralni misoprostol ili vaginalni gemeprost) za gestacijsku dob do 49 dana, efikasnost medicinskog pobačaja kreće se od 92 do 97%. Nesklad u efikasnosti metode kada razne studije može se objasniti različite interpretacije koncept “uspješno završenog medicinskog pobačaja” od strane različitih istraživača. U gestacijskoj dobi od 50 do 63 dana, efikasnost metode se smanjuje na 77-95% kada se koristi kombinacija mifepristona i oralnog misoprostola, ali kada se koristi vaginalni gemeprost u istoj gestacijskoj dobi, efikasnost je 94-97%.

Potpuno izbacivanje jajne ćelije prije uzimanja prostaglandina uočeno je samo u 1-6%. Kod 44–70% žena do pobačaja dolazi u prva četiri sata nakon uzimanja misoprostola, a taj postotak je veći što je gestacijska dob kraća. Kada se koristi gemeprost u obliku supozitorija, postotak pobačaja koji se dogodio u prva četiri sata kretao se od 78 do 93%. Jedna studija je primijetila da je postotak trudnoća u razvoju tijekom uzimanja oralnog mifepristona i misoprostola bio veći što je gestacijska dob dulja, ali ovaj obrazac nije ustanovljen kada se koristi kombinacija mifepristona i vaginalnog gemeprosta.

Nuspojave. Najčešća nuspojava kada se koristi kombinacija mifepristona i misoprostola je krvarenje iz materice. Međutim, samo 38 od 25.907 žena koje su sudjelovale u studijama zahtijevalo je transfuziju krvi. Gubitak krvi pri upotrebi ove kombinacije lijekova u prosjeku iznosi 84 - 101 ml, dok je gubitak krvi prilikom hirurškog pobačaja 53 ml. Primijećeno je da volumen gubitka krvi direktno ovisi o gestacijskoj dobi. Trajanje krvarenja je od 8 do 17 dana, u 9% slučajeva krvarenje je trajalo duže od 30 dana, a u 1% slučajeva duže od 60 dana. Produženo krvarenje predstavlja problem mnogih žena, pa se nakon pobačaja propisuju metotreksat i oralni kontraceptivi, iako se nije pokazalo da ovi lijekovi imaju povoljan učinak na ovu nuspojavu.

Najčešće su se žene koje su koristile ovu metodu žalile na bolove u trbuhu i grčeve tokom kontrakcija maternice. Prema različitim podacima, dodatni lijekovi su bili potrebni za ublažavanje bolova u 9-73% slučajeva. Što je veća doza prostaglandina koja se koristi u metodi, to je veća upotreba narkotičkih analgetika. Od ostalih nuspojava indicirano je povraćanje u 12-41% slučajeva, mučnina u 34-72%, dijareja u 3-26%, što je povezano sa upotrebom prostaglandina. Jedno istraživanje je pokazalo da je veća vjerovatnoća da će oralni misoprostol uzrokovati nuspojave kao što su mučnina i povraćanje, ali rjeđe bolove u trbuhu, u poređenju sa gemeprostom u čepićima. Druga studija je zabilježila manje nuspojava kada se koristi vaginalni misoprostol u odnosu na oralni misoprostol.

Tabela 2. Efikasnost i nuspojave pri upotrebi mifepristona i prostaglandina za medicinski abortus

Uzimaju se u obzir rijetke nuspojave glavobolja, vrtoglavica, bol u leđima, nadutost. Slučajevi endometritisa nakon medicinskog pobačaja prijavljeni su rjeđe nego nakon hirurškog pobačaja.

Brojna istraživanja su primijetila da je povećanje gestacijske dobi povezano s povećanjem broja nuspojava, te da dodatna primjena misoprostola u dozi od 200 mcg 3 sata nakon uzimanja glavne doze od 400 mcg ne povećava efikasnost metode, ali povećava broj nuspojava.

U eksperimentima na životinjama utvrđeno je da mifepriston nema teratogeno djelovanje na štakore, miševe i majmune, međutim, u eksperimentima na kunićima, zabilježeni su slučajevi deformacije lubanje kod potomaka životinja kojima je lijek davan u ranoj trudnoći, što vjerovatno je povezana s kontrakcijama materice. Postoje podaci o 71 ženi koja je rodila dijete nakon uzimanja gemeprosta u svrhu medicinskog pobačaja. U šest slučajeva uočeni su strukturni defekti udova, uključujući klupko stopalo i nerazvijenost šaka i stopala. Većina studija ukazuje da se defekti skeleta uočavaju u 0,6 - 5% slučajeva kada se koriste prostaglandini. Kada se koristi kombinacija mifepristona i prostaglandina, postotak defekata značajno se povećava, pa je imperativ pribjeći hirurškom postupku pobačaja ako medicinski pobačaj ne uspije.

Kontraindikacije za korištenje metode medicinskog pobačaja

U slučaju insuficijencije nadbubrežnog sistema, astme i dugotrajne terapije glukokortikoidima, ne preporučuje se primjena kombinacije mifepristona i prostaglandina. Ove lijekove treba koristiti s oprezom u slučaju dijabetesa, anemije uzrokovane nedostatkom željeza i drugih bolesti krvi, kada se liječe antikoagulansima. Sulproston se ne preporučuje za upotrebu kod žena starijih od 35 godina, prekomjerne težine, pušača ili kod kojih postoji rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti. Ove preporuke se ne odnose na gemeprost i misoprostol. Ženama koje uzimaju metotreksat ne preporučuje se istovremeno korištenje folata, jer postoji rizik od interakcije između ovih lijekova.

Pouzdanost, dostupnost i prihvatljivost metode

Medicinski prekid trudnoće je pristupačna i prihvatljiva metoda za većinu žena razvijenih i zemlje u razvoju. Među ženama koje su koristile kombinaciju metotreksata i misoprostola, 84% je navelo da bi bile spremne da je ponovo koriste ako bude potrebno. Među onima koji su koristili kombinaciju mifepristona i mosoprostola, postotak je bio 91. Za žene koje su gestacijske starosti više od 50 dana i ne mogu izvršiti medicinski abortus, vakuum aspiracija je poželjnija metoda u odnosu na hirurški abortus. Žene su navele previše razloga za odbijanje ove metode veliko vrijeme između uzimanja lijeka i željenog efekta, kao i previše posjeta klinici. Najveća neugodnost za pacijente, prema ljekarima, predstavlja produženo posmatranje u bolnici nakon uzimanja prostaglandina (od 3 do 6 sati). Međutim, pacijentovo vrijeme promatranja može se smanjiti ako je gestacijska dob kraća od 49 dana. Rješenje za ovaj problem može biti i samoprimjena čepića sa prostaglandinima kod kuće nakon uzimanja mifepristona u bolnici pod nadzorom ljekara u periodu trudnoće kraćem od 56 dana. Isti režim doziranja je također prihvatljiv kada se koristi kombinacija metotreksata i misoprostola.

Godine 1998. mifepriston je odobren u Francuskoj za medicinski abortus za pacijente manje od 49 dana trudnoće. Također je odobren u Velikoj Britaniji i Kini 1991. godine, te u Švedskoj 1992. godine za gestacijsku dob do 63 dana. U aprilu 1999. kombinacija mifepristona + misoprostola odobrena je u Rusiji, au julu 1999. - u Austriji, Finskoj, Njemačkoj, Grčkoj, Izraelu, Holandiji, Španiji i Švicarskoj. U Sjedinjenim Državama, misoprostol je odobren za upotrebu sam i u kombinaciji s mifepristonom ili metotreksatom. Međutim, FDA (Uprava za hranu i lijekove) je odobrila samo kombinaciju mifepristona i misoprostola.

U Francuskoj, Švedskoj i Velikoj Britaniji, mifepriston je dostupan za upotrebu samo kod registrovanih osoba medicinskih centara. Procenat medicinskih abortusa u strukturi svih pobačaja stalno raste. Na primjer, udio medicinskih abortusa u Francuskoj je 1994. godine iznosio 15%, 1996. godine - 21%, 1998. godine - 26%. Nažalost, ukupan broj pobačaja se iz godine u godinu ne smanjuje.

Zaključak

Medicinski abortus se u svijesti pacijenata dosljedno povezuje s dužim trajanjem u odnosu na hirurški pobačaj, produženim krvarenjem, mučninom, povraćanjem i bolom. Nivo potrošnje analgetika u odnosu na hirurški pobačaj je također visok. Osim toga, udio uspješnih medicinskih pobačaja je nešto manji u odnosu na isti hirurški pobačaj. Efikasnost vakuum aspiracije je 98-99%, a niža je u ranijim fazama gestacije. Stoga, neki ljekari preferiraju da ga ne koriste prije 7 sedmica amenoreje. Nasuprot tome, medicinski abortus je efikasniji što je gestacijsko doba kraće. Osim toga, medicinski abortus je sigurniji i ne zahtijeva upotrebu anestezije. Ukupna količina Posjete ljekaru radi medicinskog pobačaja veće su u odnosu na hirurški ako je neuspješan ili ima jakog krvarenja.

Legalizacija pobačaja u mnogim zemljama nije dovela do povećanja njegovog broja. U razvijenim zemljama medicinski abortus daje ženi pravo izbora. U zemljama u razvoju, to može biti jedina dostupna metoda jer doktor nije uvijek kvalifikovan da izvrši hirurški abortus.

Trenutno se za hitnu kontracepciju koriste sljedeće vrste lijekova u obliku tableta:

1. Niske i visoke doze monofaznih kombiniranih oralnih kontraceptiva (obične kontracepcijske pilule koje se koriste za rutinsku kontracepciju);

2. Lijekovi koji sadrže gestagene (Levonorgestrel);

3. Lijekovi koji sadrže antigestagene;

4. Lijekovi koji sadrže inhibitore sinteze progesterona.

Konkretni nazivi lijekova za hitnu kontracepciju iz svake od navedenih grupa prikazani su u tabeli.

Niske i visoke doze kombinovanih oralnih kontraceptiva za hitnu prevenciju neželjene trudnoće koriste se prema Yuzpe metodi. Ova metoda se sastoji od dva puta uzimanja kontracepcijskih pilula koje sadrže ukupno 100 mg etinil estradiola. U tom slučaju, prvu dozu tableta koje sadrže 100 mg etinil estradiola treba uzeti u roku od 72 sata nakon nezaštićenog seksualnog odnosa. Zatim, 12 sati nakon prve doze, trebate uzeti tablete koje sadrže ukupno 100 mg etinil estradiola drugi put.

Ako se hitna kontracepcija provodi primjenom niskih doza COC-a, tada trebate uzeti 4 tablete lijeka unutar tri dana nakon spolnog odnosa i još 4 tablete nakon 12 sati. Ako se visoke doze COC koriste za kontracepciju, tada trebate uzeti dvije tablete lijeka unutar tri dana nakon spolnog odnosa i još dvije nakon 12 sati.

Preparati koji sadrže gestagene. Lijekovi Escapelle i NorLevo su isti lijek. različita imena. Za hitnu kontracepciju dovoljno je uzeti jednu tabletu Escapel u roku od 72 do 96 sati nakon nezaštićenog seksualnog odnosa. Postinor treba koristiti na sljedeći način: uzeti jednu tabletu u roku od 48 sati nakon seksualnog odnosa, zatim drugu tabletu 12 sati kasnije.

Preparati koji sadrže antigestagene. Ova grupa lijekovi se mogu podijeliti u dvije podgrupe ovisno o sadržaju aktivne tvari. Dakle, lijekovi Mifepriston, Mifegin i RU-348 sadrže po 200 mg aktivne tvari. A tablete Agesta, Zhenale i Ginepriston sadrže samo 10 mg aktivne tvari. Najmoderniji i najsigurniji lijekovi za hitnu kontracepciju su oni koji sadrže samo 10 mg aktivne tvari, odnosno Agesta, Zhenale i Ginepriston Za hitnu kontracepciju dovoljna je jedna doza ovih lijekova koja sadrži 10 mg antigestagena.

Međutim, za hitnu kontracepciju trenutno se koriste proizvodi koji sadrže 200 mg aktivne tvari, među kojima su Mifepriston, RU-348 i Mifegin. Ovi lijekovi se koriste za hitnu kontracepciju prema sljedećim shemama:

1. Jedna doza od 600 mg antigestagena (3 tablete po 200 mg svaka) u roku od 72 sata nakon seksualnog odnosa;

2. Uzimanje 200 mg (1 tableta) jednom dnevno od 23. do 27. dana menstrualnog ciklusa. Odnosno, lijek se uzima po jednu tabletu 23., 24., 25., 26. i 27. dana menstrualnog ciklusa, bez obzira na to kada je došlo do nezaštićenog seksualnog odnosa.

Lijekovi koji sadrže inhibitore sinteze progesterona. Ova grupa lijekova uključuje Epostan. Ovaj lijek nije registriran u Rusiji, ali je dostupan u evropskim zemljama, SAD-u, Ukrajini i drugima. U svrhu hitne kontracepcije, Epostan se mora uzimati u roku od 72 sata nakon seksualnog odnosa prema sljedećem režimu: 200 mg (1 tableta) 4 puta dnevno 4 do 5 dana za redom.

Nedostatak roditeljske pažnje, permisivnost i promiskuitet dovode do toga da djeca čine nesvjesne prekršaje i prave zločine. Zakon utvrđuje odgovornost roditelja za nezakonite radnje njihove maloljetne djece.

Rođenje djece podrazumijeva ne samo nova prava, već i obaveze. Roditelji su odgovorni za moralno obrazovanje mlađe generacije. Zadatak oca i majke je odgojiti dostojnog nasljednika, osigurati povoljne uslove za život, rast i lični razvoj.

Ako dijete narušava javni red ili počini protivpravne radnje prema drugim licima ili tuđoj imovini, za to su odgovorni zastupnici maloljetnika. U zavisnosti od težine počinjenog prekršaja, primjenjuje se Krivični, Građanski ili Upravni zakonik.

Građanska (imovinska) odgovornost

Osobe koje su odgovorne za radnje maloljetnika identificirane su u članovima 1073 i 1074 Građanskog zakonika Ruske Federacije. Zakonodavac je podijelio odgovornost za radnje maloljetnika mlađih od četrnaest godina i djece od 14 godina do punoljetnosti.

Za radnje lica mlađih od 14 godina odgovorni su:

• Roditelji.
• Staratelji i staratelji.
• Zaposleni u organizacijama za djecu koja su ostala bez brige odraslih.
• Zaposleni u obrazovnim institucijama.
• Zaposleni u zdravstvenim ustanovama.
• Organizacije koje se bave brigom o djeci ako je u periodu nadzora počinjeno nezakonito djelo.

U dobi od 14 do 18 godina, tinejdžer je samostalno odgovoran za nezakonite radnje. Ali u nedostatku sredstava za nadoknadu prouzrokovane štete, odgovornost prelazi na roditelje ili staratelje. Punoljetne osobe za svoje postupke odgovaraju svojom imovinom i ličnom slobodom.

Odgovornost roditelja za prekršaje maloljetne djece ostaje tri godine nakon lišenja roditeljskog prava.

Po mišljenju zakonodavca, sposobnost činjenja protivpravnih radnji direktno zavisi od nepravilnog vaspitanja. Prije lišenja prava, otac i majka su mogli biti nesavjesni u svojim dužnostima. Kao rezultat toga, dijete je razvilo sklonost ka asocijalnom ponašanju. Kada su djeca u predškolskim, obrazovnim, sportskim ustanovama ili u kampu, odgovornost za njihovo djelovanje snose odgajatelji i nastavnici. Ustanova koja ne vrši odgovarajući nadzor nad maloljetnicima može biti podložna odgovornosti.

Na primjer, učenik se nije pojavio na nastavi dok je bio odsutan, počinio je krađu iz prodavnice. Pod ovim okolnostima, vaspitači moraju biti kažnjeni. Prekršaj u ovoj situaciji je što nastavnici ni na koji način nisu reagovali na izostanak učenika, nisu obavestili roditelje ili agencije za provođenje zakona. Tokom vašeg boravka u zabavni centar ili vrtić, odgovornost je dodijeljena zaposlenima u ovim institucijama. IN slične situacije uprava institucije ima šansu da izbjegne odgovornost. Za to je potrebno dokazati da je učenik djelo počinio kao posljedica lošeg odgoja. Ukoliko se utvrdi roditeljski nemar, šteta će biti nadoknađena porodični budžet. U vannastavnim satima i tokom raspusta odgovornost za radnje i slobodno vrijeme maloljetnika snose roditelji.

Krivična odgovornost

Krivični zakon Ruske Federacije reguliše starosnu granicu na kojoj se mogu primijeniti krivične kazne za tinejdžera. Prema stavu 1 člana 20 Krivičnog zakona Ruske Federacije, krivična odgovornost počinje u dobi od 16 godina. Stav 2. člana sadrži napomenu. Krivična odgovornost može nastupiti sa navršenih 14 godina za izvršenje posebno teških krivičnih djela:

• ubistvo s predumišljajem;
• seksualni napad;
• namjerno nanošenje štete zdravlju;
• krađa tuđe imovine;
• krađa vozila;
• iznuda;
• terorističke aktivnosti.

S posebnom pažnjom se vodi suđenje za lica od 14 do 16 godina. Prilikom određivanja kazne uzimaju se u obzir:

1. Usklađenost maloljetnika sa njegovim godinama u pogledu fizičkih i intelektualnih pokazatelja.
2. Mentalni razvoj i obrazovanje.
3. Sposobnost razumijevanja i procjene vlastitih postupaka.
4. Uslovi života i obrazovanja.

U pravilu se na ovu starosnu kategoriju primjenjuju mjere obaveznog pedagoškog uticaja u svrhu prevaspitanja. Dijete se može pustiti pod nadzor roditelja ili u specijalizovanu obrazovno-medicinsku ustanovu.

Roditelji su zastupnici maloljetnika na sudu. Tokom suđenja, sud ispituje uslove života tinejdžera, učešće zvaničnih predstavnika u formiranju ličnosti. Zakonodavac izjednačava stepen obrazovanja i sklonost činjenju nezakonitih radnji.

Prema statistici, većina Tinejdžerske zločine čine djeca iz ugroženih porodica. Odgovornost roditelja za vaspitanje svojih štićenika propisana je članom 61. Porodičnog zakona. Kršenje ove odredbe je kažnjivo prema članu 156 Krivičnog zakona Ruske Federacije. Za primjenu na sudu moraju se dokazati sljedeće okolnosti:

• roditelji nemarno odgajaju svoje dijete;
• podstiče se nezakonito ponašanje u porodici;
• nemoralan način života upravnika;
• djetetu nije omogućeno obrazovno slobodno vrijeme;
• nedovoljna pažnja roditelja.

Ako se otkriju uporne povrede, sud ima pravo ograničiti ili lišiti roditeljskog prava.

Krivična odgovornost roditelja za radnje maloletne dece predviđa sledeće kazne:

• kazna do 100.000 rubalja;
• obavezan rad do 440 sati;
• popravni rad do dvije godine;
• prinudni rad do tri godine;
• lišavanje prava na bavljenje određenim vrstama djelatnosti do 5 godina;
• kazna zatvora do tri godine.

Dodatno, punoljetna lica su odgovorna za naknadu štete pričinjene u vezi sa krivičnim djelom maloljetnika. Na primjer, kada je nanesena šteta po zdravlje, roditelji počinitelja su dužni da žrtvi nadoknade troškove liječenja, kao i da plate moralnu naknadu.

Kazne prema Zakonu o upravnom postupku

Administrativna odgovornost za maloljetnike počinje sa 16 godina. Tinejdžeri su za svoje postupke odgovorni svojom imovinom i zaradom. U nedostatku prihoda, plaćanje kazni i naknada se prebacuje na punoljetne osobe. Administrativnu odgovornost za djecu mlađu od 16 godina imaju roditelji.
Ovakva maloljetnička krivična djela uključuju:

• izbjegavanje studija;
• društveno opasna djela;
• kršenje saobraćajnih pravila;
• sitne krađe i huliganstvo;
• antisocijalni delikti.

kazne:

• fino (pol minimalna veličina plate);
• javno izvinjenje žrtvi;
• samopopravka oštećenja.

Novčana kazna i isplata naknade mogu se primijeniti samo na tinejdžere koji imaju samostalna primanja. U nedostatku takve, materijalna i imovinska odgovornost se dodjeljuje zakonskim zastupnicima u skladu sa normama građanskog prava.

Zakonodavac povlači paralelu između nezakonitih radnji i nivoa mentalni razvoj, učešće odraslih u obrazovanju. Zakonik o upravnim prekršajima reguliše kazne za roditelje i staratelje. Kazna se izriče za prekršaje koji se odnose na:

• nedostatak socijalnog obrazovanja;
• neadekvatno obezbeđenje;
• obuka;
• prava i interese djece.

Član 5.35 Zakona o upravnim prekršajima Ruske Federacije predviđa novčanu kaznu od 100 do 500 rubalja kao kaznu za nepropisno izvršavanje roditeljskih obaveza. Delinkvencija je posljedica nedostatka dobrog obrazovanja, dovoljne roditeljske pažnje i moralnih vrijednosti. Prekršaji iz ovog člana mogu biti samostalan osnov za izricanje kazne ili dodatna okolnost u vezi sa krivičnim djelom koje je počinio tinejdžer.

By opšte praviloČlanom 4.5 Zakonika zastarelost za upravni prekršaj ostaje 2 meseca. U slučaju sudske odluke - 3 mjeseca.

Odgovornost za nepravilno obrazovanje

Roditeljska odgovornost za maloljetnu djecu počinje od trenutka njihovog rođenja i traje do navršene 18. godine života.

U ruskom zakonodavstvu, prava i obaveze poverenika su sadržane u članu 61. Porodičnog zakona. Ovaj član reguliše ravnopravnost oca i majke u obrazovanju.

Prema odredbama Konvencije o pravima djece jeste starija generacija snosi primarnu odgovornost za odgoj i izdržavanje svojih nasljednika. Svjetsko zakonodavstvo nas obavezuje da obezbijedimo materijalne i moralne uslove za pun život i razvoj mlađe generacije.

Član 63 Porodičnog zakona Ruske Federacije kombinuje nekoliko pojmova u terminu "odgoj":

1. Promocija fizičkog razvoja.
2. Briga o mentalnom, moralnom i moralnom razvoju pojedinca.
3. Osigurati odgovarajući nivo obrazovanja (omogućiti opšte obrazovanje).

Odgovornost nastaje kada građani sistematski izbjegavaju roditeljske obaveze.

Osnovi za odgovornost su:

• Nepravilno obavljanje svojih dužnosti.
• Zloupotreba roditeljskog prava.
• Namjerno izvršenje radnji kojima je nanesena fizička i psihička povreda maloljetnog lica.

Nepravilna primjena podrazumijeva zanemarivanje zdravlja djeteta, podsticanje huliganizma i ignorisanje školskih sastanaka. Primjer zloupotrebe nečijih prava je prikrivanje lokacije maloljetnika od drugog roditelja ili otmica. Psihološka i fizička šteta može biti uzrokovana fizičkim kažnjavanjem i nemoralnim ponašanjem odraslih osoba.

Izbjegavanje obaveze obezbjeđivanja, školovanja i vaspitanja djece prijeti starateljima administrativnom i krivičnom odgovornošću. Kazna za ovaj prekršaj, zavisno od okolnosti, može biti ili administrativna kazna ili kazna zatvora.

Odgovornosti prema porodičnom zakonu

Roditelji su odgovorni za svoju djecu do punoljetstva ili do emancipacije. Roditeljske funkcije su navedene u odredbama

Porodični kod. Zakonodavac u članu 63. definiše osnovne radne funkcije roditelja:

1. Lično obrazovati maloljetnika.
2. Birati nastavne metode i metode obrazovanja koje nisu u suprotnosti sa interesima djece i njihovoj sigurnosti.
3. Promovirati duhovni i psihički razvoj male ličnosti.
4. Osigurati kvalitetne materijalne uslove za sretno i ispunjeno djetinjstvo.

Ove obaveze se realizuju kroz lični kontakt sa djetetom. Zakonodavac pojašnjava jednakost ovlaštenja i obaveza bez obzira s kim maloljetnik živi. Oba roditelja treba da budu potpuno uključena u njegov život. Izbjegavanje ovih obaveza bez valjanog razloga predstavlja kršenje.

Moral i društveni razvoj maloljetnika zavisi od ponašanja odraslih. Nemaran odnos prema obrazovni proces dovodi do maloljetničke delikvencije. Nepošteno obavljanje dužnosti može negativno uticati na same roditelje. Dužnost je staratelja da budu odgovorni za nedolično ponašanje djeteta, kao i da nadoknade nastalu štetu.