Kes vastutab laste eest. Vanemate kohustused laste kasvatamisel

Sophie Christin-Maitre, M.D., Philippe Bouchard, M.D., Irving M. Spitz, M.D., D. Sc.

Raseduse katkestamine on teada juba iidsetest aegadest. Kuigi paljud kultuurid lubasid sarnane praktika, oli ka negatiivne suhtumine ja vahel peeti seda kuriteoks. Kõige levinum raseduse katkestamise meetod esimesel trimestril on kirurgiline abort, täpsemalt vaakumaspiratsioon, mis on kuretaažist ohutum ja vähem valus.

Aastas lõpeb maailmas hinnanguliselt 26 miljonit rasedust legaalse abordiga, samal ajal on ebaseaduslike abortide arv umbes 20 miljonit, mille tulemuseks on 78 000 naise surm. Ohutu meditsiiniline abort võib päästa palju elusid.

Ameerika Ühendriikides, kus abort on seaduslik ja seda teevad kvalifitseeritud meditsiinitöötajad, on raseduse kirurgilise katkestamisega seotud surmajuhtumite arv 0,6 100 000 abordi kohta. Tüsistused pärast kirurgilist aborti esinevad vähem kui 1% juhtudest.

Naised kasutavad sageli aborti, kuna neil puudub teave võimalike rasestumisvastaste meetodite kohta või nad kardavad rasestumisvastaseid vahendeid kasutades võimalikke kõrvaltoimeid. Aborti peetakse sageli ebatõhusa rasestumisvastase vahendi tulemuseks või ainsa rasestumisvastase meetodina riikides, kus rasestumisvastaseid vahendeid ei kasutata laialdaselt. Siiski ei tohiks raseduse katkestamist pidada pereplaneerimise meetodiks.

Isegi kõige rohkem arenenud riigid aborditeenused ei ole alati saadaval. USA-l on üks kõige rohkem kõrgel tasemel abort arenenud riikides. Loomulikult muutub abordi kättesaadavus üha keerulisemaks patsientide endi ja abordi keelustamist pooldava meditsiinipersonali mure tõttu. Seetõttu väheneb pidevalt kirurgilist aborti tegevate arstide arv ning meditsiinikeskused ei koolita sel alal uusi töötajaid. Naised ja meditsiinitöötajad hindaksid kõrgelt taskukohase ja ohutu abordiravimi kasutamise võimalust.

Selles essees keskendume meditsiinilise abordi selgele kasule varajased kuupäevad. Esimese trimestri hiline ja teise trimestri abordid on sellest ülevaatest välja jäetud, nagu ka muud naiste tervise aspektid.

Abordi ravimite kasutamisel kehas esinevad füsioloogilised protsessid

Viljastatud munaraku implanteerimine käivitab terve rea endomeetriumis toimuvaid protsesse. Embrüo kinnitub endomeetriumi epiteeli külge ja tungib endomeetriumi strooma 6-10 päeva pärast viljastamist. See protsess sõltub täielikult progesteroonist, mis muudab paljude implanteerimisprotsessis osalevate geenide transkriptsiooni. (joonis 1). Progesteroon pärsib ka müomeetriumi kontraktsiooni. Meditsiinilise abordi jaoks kasutatavad ravimid pärsivad progesterooni sünteesi, antagoniseerivad seda või pärsivad trofoblastide arengut.

Joonis 1.

Raseduse füsioloogia ja raseduse katkestamiseks kasutatavate ravimite koht.

Kui progesteroon seondub retseptoritega, mõjutavad dimeeride ja nendega seotud retseptorite keerulised vormid erinevate geenide transkriptsiooni. Genoomiefekt toob kaasa muutused epiteelirakumembraanide struktuuris ja implantatsiooni mõjutavate valkude sünteesis.

Progesteroon pärsib emaka kokkutõmbeid, tõenäoliselt sama genoomse efekti kaudu. Oksütotsiin ja prostaglandiinid, vastupidi, stimuleerivad emaka kokkutõmbeid. Nad seonduvad vastavate retseptoritega, mille tulemuseks on fosfolipaasi C aktiivsuse ja inositooltrifosfaadi intratsellulaarse kontsentratsiooni suurenemine.IP₃) ja kaltsium. Lisaks võib progesteroon toimida ka mittegenoomiliselt, seondudes oksütotsiini retseptoritega ja seega inhibeerides oksütotsiini toimet või muude mehhanismide, sealhulgas dilämmastikoksiidi süsteemi kaudu.

Normaalse raseduse ajal (diagrammi parem pool) kinnitub blastotsüst emaka seinale (decidua) 6-7 päeva pärast ovulatsiooni. Trofoblast ületab külgnevad rakud ja tungib endomeetriumi stroomi. Raseduse katkestamiseks kasutatavad ained (diagrammi vasak pool) pärsivad trofoblastide jagunemist, suurendavad emaka toonust ja emaka kontraktsioone või pärsivad progesterooni sünteesi. Mifepristoon, progesterooni antagonist, blokeerib progesterooni seondumise retseptoritega, suurendab prostaglandiinide toimet müomeetriumile ja pehmendab emakakaela.

Progesterooni sünteesi pärssimine

Modifitseeritud steroidi molekul, nagu (2α, 4α, 5α, 17β)-4,5-epoksü-17-hüdroksü-4,17-dimetüül-3-oksoandrostaan-2-karbonitriil (epostaan) ja muud munasarjade ja platsenta 3β konkureerivad inhibiitorid -hüdroksüsteroiddehüdrogenaasid, nagu trilostaan, inhibeerivad progesterooni sünteesi prekursor-pregnenoloonist. Epostaani toimet progesterooni sünteesi pärssimiseks ja raseduse katkestamiseks saab ennetada progesterooni sisaldavate ravimite võtmisega.

Emaka toonuse ja kontraktsioonide tugevdamine.

Prostaglandiinid ja oksütotsiin stimuleerivad emaka kokkutõmbeid, seondudes spetsiifiliste retseptoritega müomeetriumirakkude pinnal. See interaktsioon suurendab kaltsiumi tootmist endoplasmaatilise retikulumi poolt ja selle tulemusena emaka kontraktsioonide suurenemist.

Progesterooni antagonistid

Esimest progesterooni antagonisti (antiprogestiin) nimetati mifepristooniks. Seda tuntakse ka nimetuste RU 486 ja RU 38486 all. See seondub progesterooni retseptoritega ja selle afiinsus nende retseptorite suhtes on mitu korda tugevam kui progesteroonil. Erinevalt progesteroonist pärsib see kompleks progesteroonist sõltuvate geenide transkriptsiooni, millele järgneb detsidua nekroos ja munaraku eraldumine.

Ravimid, mis pärsivad trofoblastide arengut

Metotreksaat, foolhappe antagonist, mõjutab DNA sünteesi. Aktiivselt jagunevad rakud, nagu trofoblastid, on tundlikud metotreksaadi toimele, mida kasutatakse kooriokartsinoomi ja emakavälise raseduse korral.

Abordiravimite kasutamine

Meditsiiniline raseduse katkestamine loetakse edukaks, kui munarakk väljus täielikult ilma täiendavate meetmeteta kirurgiline sekkumine. See meetod saab rakendada kohe, kui on tuvastatud ultraheliuuringu tulemusel raseduse fakt. Kuid seda ei soovitata kasutada kauem kui 9 rasedusnädalat, kuna neil aegadel on suur ebaõnnestumise ja emakaverejooksu oht. Raseduse aja selgitamiseks kõige rohkem tõhus meetod on transvaginaalne ultraheliuuring.

Meditsiiniline meetod nõuab rohkem patsiendi visiite kliinikusse kui kirurgiline. Pärast selle protseduuri jaoks teadliku nõusoleku allkirjastamist võtab naine arsti järelevalve all ravimit suukaudselt (metotreksaat, mifepristoon või prostaglandiin) ja lahkub kliinikust 2 tunni pärast. Kui kasutatakse ravimite kombinatsiooni, võtab naine haiglas metotreksaati või mifepristooni ja lahkub kliinikust ning naaseb 2 päeva pärast prostaglandiini võtma. Ta võib soovi korral jääda meditsiinitöötajate järelevalve alla kolmeks kuni kuueks tunniks. Viimane visiit kliinikusse on soovitatav nelja nädala pärast, et kinnitada, et abort on täielikult toimunud.

Kui meditsiinilist aborti ei ole toimunud või ei ole toimunud täielikult, samuti tugeva verejooksu korral on soovitatav teha täiendav kirurgiline abort. Sel juhul võib meditsiinilistel põhjustel eelistada vaakum-aspiratsiooni.

Epostan

Epostaani kasutatakse üksi või kombinatsioonis prostaglandiin E2-ga (suposiitide kujul) raseduse katkestamiseks kuni 56 päevaks. Patsient peab võtma 200 mg annuse iga 6...8 tunni järel 7 päeva jooksul. Ühes uuringus teatati iiveldusest kui kõrvaltoimest 86% juhtudest ja abortide määr oli vaid 84. Nendel põhjustel ja kuna seda ravimit ei tunnustanud FDA (Food and Drug Administration), on see praegu ei kasutata raseduse meditsiiniliseks katkestamiseks.

Prostaglandiinid

Looduslikud prostaglandiinid, mida esimestena kasutati raseduse meditsiiniliseks katkestamiseks, on keemiliselt ebastabiilsed ained, neil on madal selektiivsus ja patsiendid taluvad neid halvasti. Sulprostooni sünteetilise analoogi parenteraalse vormi kasutamine peatati tõsiste kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete, nagu äge müokardiinfarkt ja äge hüpotensioon, tõttu.

Sünteetiline prostaglandiin E1 on osa ravimite mifepristooni ja gemeprosti keerukamatest molekulidest. Misoprostool on odav ja seda saab hoida toatemperatuuril. Paljudes maailma riikides kasutatakse seda peptiliste haavandite raviks ja profülaktikana mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel. Gemeprost, mis on saadaval ainult ühes annustamisvorm- suposiidid, suhteliselt kallis ravim, on termolabiilsed ja vajavad säilitamist külmkapis. Erinevalt misoprostoolist ei ole FDA seda heaks kiitnud.

Tõhusus. Misoprostooli monoteraapiana kasutatakse raseduse meditsiiniliseks katkestamiseks kuni 56 raseduspäevani, samal ajal kui ravimi annus varieerub vahemikus 400 kuni 3200 mikrogrammi. Ainult misoprostooliga tehtud abortide arvele langeb 4–11%. koguarv meditsiiniline abort. Ravimi biosaadavus on vaginaalsel manustamisel palju suurem ja selle tulemusena on selle manustamisviisi korral edukate abortide arv palju suurem kui suukaudse manustamise korral. Erinevate annustega 800–2400 mikrogrammi edukate abortide tulemused jäävad aga vahemikku 22–94%. Andmed neljast uuringust, millest igaühes osales rohkem kui 100 naist, on esitatud tabelis 1. Ravimi erineva efektiivsuse põhjused ei ole teada, kuid see ei olnud kuidagi seotud misoprostooli annuste ja gestatsiooni vanusega. Misoprostooli tabletid ei ole ette nähtud vaginaalseks manustamiseks, kuid edukate abortide protsent ei suurenenud, kui misoprostooli sisaldavatest tablettidest valmistatud lahust manustati vaginaalselt.

Gemeprosti efektiivsus vaginaalselt manustatuna on suurem kui misoprostoolil. Ühes uuringus näitas gemeprosti 1000 µg annus (vajadusel korrati annust iga kolme tunni järel, maksimaalne arv on viis annust) 97% efektiivsust raseduse katkestamisel kuni 56. raseduspäevani. Ravim samas annuses, kuid manustatuna iga kuue tunni järel, näitas halvimat efektiivsust - 87% edukatest abortidest.

Kõrvalmõjud. Prostaglandiinide kasutamine on sageli seotud tõsiste kõrvaltoimetega, nagu valu, iiveldus, oksendamine, palavik, kõhulahtisus, pearinglus ja allergilised nahareaktsioonid. 53% naistest, kellele määrati prostaglandiinid annuses 5 mg, vajasid valu leevendamiseks opiaadi analgeetikume, samas kui 3 mg prostaglandiinide kasutamisel vajas sama ravimit ainult 16% naistest. Sel põhjusel soovitati naistel, kellele määrati prostaglandiinide annus 5 mg, jääda haiglasse arsti järelevalve alla vähemalt üheks päevaks. Misoprostooliga tehtud meditsiinilise abordi käigu analüüsi tulemusena leiti, et verejooks pärast aborti kestab keskmiselt 11 päeva, gemeprosti puhul aga keskmiselt 14 päeva.

Kui prostaglandiinide kasutamisel meditsiinilist aborti ei toimunud ja rasedus jätkus, ilmnesid laste sündimisel kõrvalekalded kolju struktuuri arengus, näolihaste halvatus, jäsemete alaareng ja defektid ( täheldati jalalaba equinovarus deformatsiooni). Sellise teratogeense toime põhjuseks võib olla emaka toonuse tõus, mis on seotud veresoonte kokkutõmbumise või spasmidega. Kuigi prostaglandiine võib meditsiinilise abordi protseduurides kasutada üksinda, kasutatakse neid tõsiste ja sagedaste kõrvaltoimete tõttu sünnitusabis ja günekoloogilises praktikas harva. Sel põhjusel kasutatakse neid koos metotreksaadi või mifepristooniga ja väikestes annustes.

metotreksaat ja prostaglandiinid

Metotreksaati ja misoprostooli on edukalt kasutatud kombinatsioonis meditsiinilise abordi korral. Metotreksaati manustatakse tavaliselt annuses 50 mg päevas. ruutmeeter kehapiirkond vormis intramuskulaarsed süstid. On kindlaks tehtud, et annuse suurendamine (kuni 60 mg) ei suurenda meetodi efektiivsust. Oma efektiivsust on tõestanud ka suukaudsed vormid annuses 25 või 50 mg. Kolm kuni seitse päeva pärast metotreksaadi võtmist manustatakse naisele vaginaalset misoprostooli annuses 800 mikrogrammi.

Tõhusus. Selle kombinatsiooni kasutamisel kuni 56-päevase tiinuse korral on efektiivsus 84–97 protsenti. On täheldatud, et mitmel juhul tekkis täielik meditsiiniline abort 24 tundi pärast metotreksaadi võtmist ilma misoprostooli kasutamata. Mõnel juhul täheldati ka abordi hilinenud algust (24 tundi pärast misoprostooli). Kuna metotreksaadi kontsentratsioon veres oli erinevatel manustamisviisidel sama, oli ka meetodi efektiivsus ravimi süste- ja tabletivormide kasutamisel võrreldav.

Kõrvalmõjud. Selle ravimite kombinatsiooni kasutamisel täheldatakse iiveldust 3–66% juhtudest, oksendamist 2–25%, 8–60% naistest märgib külmavärinaid ja palavikku. Muud metotreksaadi kõrvaltoimed on stomatiit ja suuhaavandid, mida esineb 5% naistest. 40–90% naistest märkis, et nad kasutasid lisaks valu leevendamiseks ravimeid. Misoprostooli kõrvaltoimed, nagu valu ja kõhulahtisus, olid sagedamini metotreksaadi suukaudsel manustamisel.

Selle kombinatsiooni kasutamisel varieerub verejooksu kestus keskmiselt 10 kuni 17 päeva. Uuringus, milles osales 3122 naist, vajasid vereülekannet ainult kaks ja 4% vajasid liigse verejooksu peatamiseks täiendavat kuretaaži.

Metotreksaadi toimemehhanism põhineb tsütotoksilisel toimel trofoblastidele. Sellega seoses jäsemete defektid, nagu lühikesed jäsemed ning käte ja jalgade väheareng.

Tabel 1. Raseduse katkestamiseks eraldi või erinevates kombinatsioonides kasutatavate prostaglandiinide ja metotreksaadi efektiivsus ja kõrvaltoimed

täheldatud lastel, kes on sündinud pärast ebaõnnestunud meditsiinilist aborti metotreksaadi kasutamisel.

Metotreksaati võib kasutada üksinda ilma prostaglandiinideta meditsiinilise abordi korral, kuid edukate abortide protsent on palju väiksem ja need toimuvad keskmiselt kolm nädalat pärast ravimi kasutamist.

Tamoksifeen ja prostaglandiinid

Sellel kombinatsioonil põhineva meetodi efektiivsus tamoksifeeni annuses 20 mg päevas nelja päeva jooksul ja misoprostooli 800 mikrogrammi vaginaalsel manustamisel on 92%.

Antiprogesteroonid ja prostaglandiinid

Selle meetodi tõhusust demonstreeriti 1982. aastal. Kui mifepristooni kasutati monoteraapiana kuni 49-päevase tiinuse perioodil annuses 200–600 mg korraga või jagatuna mitmeks annuseks, jäi meetodi efektiivsus vahemikku 64–85%, mis vastas samasse rühma kuuluva lilopristooni ravim. Kuid see efektiivsus ei olnud kliinilises praktikas kasutamiseks rahuldav.

Misoprostooli lisamine meditsiinilise abordi skeemi, mida rakendati 36–60 tundi pärast mifepristooni võtmist, suurendas meetodi efektiivsust kuni 97%. Toimus suur hulk uuringud, milles misoprostooli manustati tavaliselt 48 tundi pärast mifepristooni. Ühes uuringus leiti, et 200, 400 ja 600 mg mifepristooni ei mõjutanud abordisagedust, kui gemeprosti 1000 mikrogrammi vaginaalselt manustatuna kasutati koosravina. Siiski leiti, et 50 mg mifepristooni annus ei ole piisav meditsiiniliseks abordiks. Teise uuringu põhjal leiti, et mifepristooni kontsentratsioon vereplasmas on 100–800 mg ravimi manustamisel sama. Samuti ei täheldatud annustamisrežiimi (600 mg mifepristooni ühekordse annusena või kolme kuni nelja päeva jooksul eraldi annusteks jagatuna) mõju meetodi efektiivsusele.

Eraldi viidi läbi uuringud prostaglandiini tüübi mõju kohta meetodi efektiivsusele. Kasutati sulprostooni, gemeprosti ja misoprostooli. Misoprostooli suukaudne annus oli 400 kuni 600 mikrogrammi korraga või 400 mikrogrammi, millele järgnes kolm tundi hiljem veel 200 mikrogrammi, kui pärast esimest annust aborti ei toimunud. Misoprostooli vaginaalne annus oli 800 mcg. Gemeprosti tavaline annus oli 1000 mikrogrammi, kuigi mitmed uuringud on näidanud, et 500 mikrogrammi piisab meditsiiniliseks abordiks. Võrreldes suukaudse misoprostooli ja vaginaalse gemeprosti efektiivsust, leiti, et nende ravimite kasutamisel ei olnud meetodi efektiivsuses erinevust, üks protsent arenevad rasedused misoprostooliga oli kõrgem.

Tõhusus. Mifepristooni ja prostaglandiinide (suukaudne misoprostool või vaginaalne gemeprost) kombinatsiooni kasutamisel kuni 49-päevase raseduse ajal on meditsiinilise abordi efektiivsus 92–97%. Meetodi efektiivsuse erinevus at erinevaid uuringuid saab seletada erinevad tõlgendused"edukalt lõpetatud meditsiinilise abordi" kontseptsioon erinevate teadlaste poolt. Rasedusperioodidel 50-63 päeva väheneb meetodi efektiivsus mifepristooni ja suukaudse misoprostooli kombinatsiooni kasutamisel 77-95%, kuid vaginaalse gemeprosti kasutamisel samal rasedusajal on efektiivsus 94-97%.

Loote muna täielikku väljutamist enne prostaglandiini võtmist täheldatakse ainult 1-6%. 44–70% naistest teeb aborti esimese nelja tunni jooksul pärast misoprostooli võtmist ja see protsent on seda suurem, mida madalam on rasedusaeg. Gemeprosti kasutamisel suposiitide kujul oli esimese nelja tunni jooksul toimunud abortide protsent 78–93%. Ühes uuringus märgiti, et mifepristooni ja misoprostooli suukaudse võtmise ajal on raseduste protsent suurem, mida pikem on rasedusaeg, kuid seda mustrit ei tuvastatud mifepristooni ja gemeprosti kombinatsiooni vaginaalsel kasutamisel.

Kõrvalmõjud. Mifepristooni ja misoprostooli kombinatsiooni kõige sagedasem kõrvaltoime on emakaverejooks. Siiski vajas 25 907 uuringutes osalenud naisest ainult 38 vereülekannet. Verekaotus selle ravimite kombinatsiooni kasutamisel on keskmiselt 84-101 ml, samas kui verekaotus kirurgilise abordi ajal on 53 ml. Tuleb märkida, et verekaotuse maht sõltub otseselt gestatsiooni vanusest. Verejooksu kestus on 8 kuni 17 päeva, 9% juhtudest kestis verejooks üle 30 päeva ja 1% juhtudest üle 60 päeva. Pikaajaline veritsus on paljude naiste probleem, seetõttu on pärast aborti välja kirjutatud metotreksaat ja suukaudsed rasestumisvastased vahendid, kuigi nende ravimite positiivne mõju sellele kõrvaltoimele ei ole kindlaks tehtud.

Kõige sagedamini kaebasid naised selle meetodi kasutamisel kõhuvalu ja spastilist valu emaka kokkutõmbumise ajal. Erinevatel andmetel oli valu leevendamiseks vaja täiendavalt ravimeid võtta 9-73% juhtudest. Narkootiliste analgeetikumide kasutamine oli seda suurem, seda suurem oli meetodis kasutatud prostaglandiinide annus. Muude kõrvaltoimete hulgas oli näidustatud oksendamine 12-41% juhtudest, iiveldus 34-72%, kõhulahtisus 3-26%, mis on seotud prostaglandiinide kasutamisega. Ühes uuringus leiti, et suukaudse misoprostooli kasutamine põhjustas tõenäolisemalt kõrvaltoimeid iivelduse ja oksendamise kujul, kuid harvemini kõhuvalu, võrreldes suposiitide kujul oleva gemeprostiga. Teises uuringus täheldati misoprostooli vaginaalsel kasutamisel vähem kõrvaltoimeid võrreldes suukaudse misoprostooliga.

Tabel 2 Mifepristooni ja prostaglandiinide efektiivsus ja kõrvaltoimed meditsiinilise abordi korral

Harva esinevad kõrvaltoimed peavalu, pearinglus, seljavalu, kõhupuhitus. Endometriidi juhtumid pärast meditsiinilist aborti on vähem levinud kui kirurgilise abordi korral.

Mitmetes uuringutes on täheldatud, et rasedusaja pikenemine on seotud kõrvaltoimete arvu suurenemisega, samuti asjaoluga, et misoprostooli täiendav annus 200 mikrogrammi 3 tundi pärast põhiannuse 400 mikrogrammi võtmist ei põhjusta. suurendada meetodi efektiivsust, kuid suurendab kõrvaltoimete arvu.

Loomkatsetes on leitud, et mifepristoon ei ole rottidel, hiirtel ja ahvidel teratogeenne, kuid küülikutel tehtud katsetes on täheldatud kolju deformatsiooni juhtumeid loomade järglastel, kellele süstiti ravimit tiinuse alguses. on tõenäoliselt seotud emaka kokkutõmmetega. Andmed on 71 naise kohta, kes sünnitasid pärast gemeprosti võtmist meditsiinilise abordi eesmärgil. Kuuel juhul täheldati jäsemete ehituse defekte, sealhulgas lampjalgsust ning käte ja jalgade vähest arengut. Enamik uuringuid näitab, et prostaglandiinide kasutamisel täheldatakse skeleti defekte 0,6–5% juhtudest. Mifepristooni ja prostaglandiinide kombinatsiooni kasutamisel suureneb defektide protsent märkimisväärselt, seetõttu on meditsiinilise aborti ebaõnnestumise korral hädavajalik kasutada kirurgilist abordi protseduuri.

Meditsiinilise abordi meetodi kasutamise vastunäidustused

Neerupealiste süsteemi puudulikkuse, astma ja pika glükokortikoidravi läbimise korral ei ole mifepristooni ja prostaglandiinide kombinatsiooni kasutamine soovitatav. Ettevaatlikult tuleb neid ravimeid kasutada diabeedi, rauavaegusaneemia ja teiste verehaiguste korral, antikoagulantide ravis. Sulprostooni ei soovitata kasutada üle 35-aastastele, ülekaalulistele, suitsetajatele, südame-veresoonkonna haiguste tekkeriskiga naistele. Need soovitused ei kehti gemeprosti ja misoprostooli kohta. Metotreksaati kasutavatel naistel ei soovitata samal ajal folaati kasutada, kuna esineb nende ravimite koostoime oht.

Meetodi usaldusväärsus, kättesaadavus ja vastuvõetavus

Meditsiiniline raseduse katkestamine on taskukohane ja vastuvõetav meetod enamikule arenenud ja arengumaad. 84% naistest, kes kasutasid metotreksaadi ja misoprostooli kombinatsiooni, märkisid, et on valmis seda vajadusel uuesti kasutama. Nende hulgas, kes kasutasid mifepristooni ja mosoprostooli kombinatsiooni, oli see protsent 91. Naiste puhul, kelle rasedusaeg on üle 50 päeva ja kes ei saa meditsiinilisest abordist kasu, on vaakum-aspiratsioon eelistatud meetod kirurgilise abordi asemel. Naised tõid välja ka sellest meetodist keeldumise põhjused suuresti ravimi võtmise ja soovitud efekti vahel, samuti liiga palju kliinikukülastusi. Suurim ebamugavus patsientidele on arstide sõnul pikaajaline haiglas jälgimine pärast prostaglandiinide võtmist (3 kuni 6 tundi). Patsiendi jälgimise aega saab aga lühendada, kui rasedusaeg on alla 49 päeva. Selle probleemi lahenduseks võiks olla ka prostaglandiinidega suposiitide isemanustamine kodus pärast mifepristooni võtmist haiglas alla 56-päevase gestatsiooniga arsti järelevalve all. Sama annustamisskeem on vastuvõetav ka metotreksaadi ja misoprostooli kombinatsiooni kasutamisel.

1998. aastal kiideti mifepristoon Prantsusmaal heaks alla 49-päevase raseduse ajal tehtud meditsiiniliseks abordiks. 1991. aastal kiideti see heaks ka Ühendkuningriigis ja Hiinas ning 1992. aastal Rootsis tiinusperioodiga kuni 63 päeva. 1999. aasta aprillis kiideti Venemaal heaks mifepristooni + misoprostooli kombinatsioon ning 1999. aasta juulis Austrias, Soomes, Saksamaal, Kreekas, Iisraelis, Hollandis, Hispaanias ja Šveitsis. USA-s on misoprostool heaks kiidetud kasutamiseks üksi ja koos mifepristooni või metotreksaadiga. Kuid FDA (Food and Drug Administration) on heaks kiitnud ainult mifepristooni ja misoprostooli kombinatsiooni kasutamiseks.

Prantsusmaal, Rootsis ja Ühendkuningriigis on mifepristoon saadaval ainult registreeritud kujul meditsiinikeskused. Meditsiiniliste abortide osakaal kõigi abortide struktuuris kasvab pidevalt. Näiteks meditsiiniliste abortide osakaal Prantsusmaal 1994. aastal oli 15%, 1996. aastal - 21%, 1998. aastal - 26%. Kahjuks abortide koguarv aasta-aastalt ei vähene.

Järeldus

Meditsiiniline abort on patsientide meelest tugevalt seotud pikema kestusega võrreldes kirurgilise abordiga, pikaajalise verejooksu, iivelduse, oksendamise ja valuga. Valuvaigistite tarbimine on samuti suur võrreldes kirurgilise abordiga. Lisaks on meditsiiniliste abortide edukus sama kirurgilise abordiga võrreldes veidi madalam. Vaakum-aspiratsiooni efektiivsus on 98-99% ja raseduse varasematel etappidel on see madalam. Seetõttu eelistavad mõned arstid seda mitte kasutada enne 7-nädalast amenorröa. Seevastu meditsiiniline abort on seda tõhusam, mida lühem on rasedusaeg. Lisaks on meditsiiniline abort ohutum ja ei nõua anesteesia kasutamist. Kokku arstivisiitide arv meditsiinilise abordi tegemiseks on suurem kui kirurgilise abordi puhul, kui see ebaõnnestub või kui esineb tugev verejooks.

Abordi legaliseerimine paljudes riikides ei ole toonud kaasa nende arvu kasvu. Arenenud riikides annab meditsiiniline abort naisele valikuõiguse. Arengumaades võib see olla ainus saadaolev meetod, kuna arst ei ole alati kvalifitseeritud kirurgilist aborti tegema.

Praegu kasutatakse erakorraliseks rasestumisvastaseks vahendiks järgmist tüüpi ravimeid tableti kujul:

1. Väikestes ja suurtes annustes monofaasilised kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid (tavalised rasestumisvastased pillid, mida kasutatakse plaaniliseks rasestumisvastaseks vahendiks);

2. Gestageeni sisaldavad ravimpreparaadid (levonorgestreel);

3. Antigestageeni sisaldavad ravimid;

4. Progesterooni sünteesi inhibiitoreid sisaldavad ravimid.

Iga ülaltoodud rühma erakorraliseks rasestumisvastaseks vahendiks kasutatavate ravimite konkreetsed nimetused on toodud tabelis.

Väikeste ja suurte annustega kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid soovimatu raseduse erakorraliseks ennetamiseks kasutatakse Yuzpe meetodit. See meetod seisneb rasestumisvastaste pillide võtmises kaks korda, mis sisaldavad kokku 100 mg etinüülöstradiooli. Sellisel juhul tuleb 100 mg etinüülöstradiooli sisaldavaid tablette esimest korda võtta 72 tunni jooksul pärast kaitsmata vahekorda. Seejärel, 12 tundi pärast esimest annust, on vaja võtta teine ​​tablett, mis sisaldab kokku 100 mg etinüülöstradiooli.

Kui erakorralise rasestumisvastase vahendina kasutatakse väikeses annuses KSK-sid, tuleb kolme päeva jooksul pärast seksuaalvahekorda võtta 4 tabletti ravimit ja 12 tunni pärast veel 4 tabletti. Kui rasestumisvastaseks vahendiks kasutatakse suurtes annustes KSK-sid, tuleb kolme päeva jooksul pärast seksuaalvahekorda võtta kaks tabletti ravimit ja 12 tunni pärast veel kaks tabletti.

Gestageeni sisaldavad preparaadid. Escapel ja NorLevo on sama ravim erinevad nimed. Erakorraliseks rasestumisvastaseks vahendiks piisab, kui võtta üks Escapeli tablett 72–96 tunni jooksul pärast kaitsmata seksuaalvahekorda. Postinori tuleb kasutada järgmiselt: juua üks tablett 48 tunni jooksul pärast seksuaalvahekorda, seejärel võtta teine ​​tablett 12 tunni pärast.

Antigestageeni sisaldavad preparaadid. See rühm preparaadid võib sõltuvalt toimeaine sisaldusest tinglikult jagada kahte alarühma. Niisiis sisaldavad preparaadid Mifepristone, Mifegin ja RU-348 200 mg toimeainet. Ja tabletid Agesta, Genale ja Ginepriston sisaldavad ainult 10 mg toimeainet. Kõige kaasaegsemad ja ohutumad erakorralise kontratseptsiooni ravimid on need, mis sisaldavad ainult 10 mg toimeainet ehk Agesta, Genale ja Ginepristone. Hädaabikontratseptsiooniks piisab nende ravimite ühest annusest, mis sisaldab 10 mg antigestageeni.

Kuid erakorralise rasestumisvastase vahendina kasutatakse praegu ka 200 mg toimeainet sisaldavaid aineid, mille hulka kuuluvad Mifepristone, RU-348 ja Mifegin. Neid ravimeid kasutatakse erakorralise rasestumisvastase vahendina vastavalt järgmistele skeemidele:

1. Ühekordne annus 600 mg antigestageeni (3 tabletti 200 mg) 72 tunni jooksul pärast seksuaalvahekorda;

2. Ravimite võtmine 200 mg (1 tablett) üks kord päevas menstruaaltsükli 23-27 päeva jooksul (kaasa arvatud). See tähendab, et ravimit võetakse üks tablett menstruaaltsükli 23., 24., 25., 26. ja 27. päeval, olenemata kaitsmata vahekorrast.

Progesterooni sünteesi inhibiitoreid sisaldavad ravimid. Sellesse ravimite rühma kuulub Epostan. See ravim ei ole Venemaal registreeritud, kuid see on saadaval Euroopas, USA-s, Ukrainas ja mujal. Erakorralise rasestumisvastase vahendina tuleb Epostani võtta 72 tunni jooksul pärast seksuaalvahekorda vastavalt järgmisele skeemile: 200 mg (1 tablett) 4 korda päevas 4 kuni 5 päeva järjest.

Vanemliku tähelepanu puudumine, lubadus ja liiderlikkus põhjustavad laste poolt teadvustamata üleastumise ja tõelisi kuritegusid. Seadus määrab kindlaks vanemate vastutuse oma alaealiste laste ebaseaduslike tegude eest.

Laste ilmumisega kaasnevad mitte ainult uued õigused, vaid ka kohustused. Moraalse kasvatuse eest vastutavad vanemad noorem põlvkond. Isa ja ema ülesanne on kasvatada üles vääriline pärija, luua soodsad tingimused indiviidi eluks, kasvamiseks ja arenguks.

Kui laps rikub avalikku korda, paneb toime ebaseaduslikke tegusid teiste isikute või võõra vara suhtes, vastutavad selle eest alaealise esindajad. Sõltuvalt toimepandud süüteo raskusastmest kohaldatakse kriminaal-, tsiviil- või haldusseadustikku.

Tsiviil(vara)vastutus

Alaealiste tegude eest vastutavad isikud on määratud Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artiklites 1073 ja 1074. Seadusandja jagas vastutuse alla 14-aastaste alaealiste ja 14-aastaste laste tegude eest kuni täisealiseks saamiseni.

Vastutab alla 14-aastaste isikute tegude eest:

• Vanemad.
• Usaldusisikud ja eestkostjad.
• Täiskasvanu hoolitsuseta jäänud laste organisatsioonide töötajad.
• Haridusasutuste töötajad.
• Raviasutuste töötajad.
• Last hooldavad organisatsioonid, kui ebaseaduslik tegu pandi toime järelevalve perioodil.

14–18-aastaselt vastutab teismeline iseseisvalt ebaseaduslike tegude eest. Kuid tekitatud kahju hüvitamiseks raha puudumisel läheb vastutus üle vanematele või eestkostjatele. Täiskasvanud vastutavad oma tegude eest oma vara ja isikliku vabadusega.

Vanemate vastutus alaealiste laste süütegude eest säilib kolm aastat pärast vanemlike õiguste äravõtmist.

Seadusandja hinnangul sõltub õigusvastaste tegude toimepanemise võime otseselt ebaõigest kasvatusest. Enne õiguste äravõtmist võisid isa ja ema oma kohustustesse hooletult suhtuda. Selle tulemusena tekkis lapsel kalduvus antisotsiaalsele käitumisele. Kui lapsed on koolieelses, haridus-, spordiasutustes või viibivad laagris, lasub vastutus oma tegude eest kasvatajatel ja kasvatajatel. Vastutusele võib võtta asutuse, kes ei taga alaealiste üle nõuetekohast järelevalvet.

Näiteks ei ilmunud õpilane tundi, kuid pani puudumisel toime poes varguse. Sellises olukorras tuleks haridustöötajaid karistada. Rikkumine selles olukorras seisneb selles, et õpetajad ei reageerinud kuidagi õpilase puudumisele, ei teavitanud vanemaid või korrakaitse. Teie viibimise ajal meelelahutuskeskus või lasteaed, lasub vastutus nende asutuste töötajatel. IN sarnased olukorrad asutuse administratsioonil on võimalus vastutusest kõrvale hiilida. Selleks peate tõestama, et õpilane pani teo toime halva hariduse tõttu. Kui tuvastatakse vanema hooletus, hüvitatakse kahju vahenditega pere eelarve. Koolivälisel ajal ja puhkuse ajal vastutavad alaealiste tegevuste ja vaba aja veetmise eest vanemad.

Kriminaalvastutus

Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeks reguleerib vanusepiiri, millest alates võib teismelise suhtes kriminaalkaristust kohaldada. Vastavalt Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikli 20 lõikele 1 algab kriminaalvastutus alates 16. eluaastast. Artikli lõige 2 sisaldab märkust. Kriminaalvastutus võib tekkida alates 14. eluaastast eriti raskete kuritegude toimepanemisel:

• ettekavatsetud mõrv;
• seksuaalse iseloomuga vägivallaaktid;
• tahtlik tervisekahjustus;
• võõra vara vargus;
• sõiduki vargus;
• väljapressimine;
• terroristlik tegevus.

14–16-aastaste isikute kohtumenetlusi viiakse läbi eriti hoolikalt. Karistuse määramisel võetakse arvesse järgmist:

1. Alaealise vastavus tema vanusele füüsiliste ja intellektuaalsete näitajate poolest.
2. Vaimne areng ja haridus.
3. Oskus oma tegevust mõista ja hinnata.
4. elu- ja haridustingimused.

Reeglina rakendatakse sellele vanusekategooriale ümberkasvatamise eesmärgil pedagoogilise mõjutamise meetmeid. Lapse võib vabastada vanemate järelevalve all või spetsiaalsesse õppe- ja raviasutusse.

Alaealisi esindavad kohtus vanemad. Menetluse käigus tutvub kohus teismelise elutingimustega, osalemisega ametlikud esindajad isiksuse kujunemisel. Seadusandja võrdsustab haridustaseme ja kalduvuse õigusvastastele tegudele.

Statistiliselt enamik teismeliste kuritegusid panevad toime ebasoodsas olukorras olevatest peredest pärit lapsed. Vanemate vastutus eestkostetavate kasvatamise eest on ette nähtud perekonnaseadustiku artikliga 61. Selle sätte rikkumine toob kaasa karistuse vastavalt Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artiklile 156. Kohtusse pöördumiseks peavad olema tõendatud järgmised asjaolud:

• vanemad jätavad lapse kasvatamise hooletusse;
• perekonnas soodustatakse ebaseaduslikku käitumist;
• usaldusisikute ebamoraalne eluviis;
• lapsele ei võimaldata arendavat vaba aega;
• vanemate ebapiisav tähelepanu.

Pahatahtlike rikkumiste tuvastamisel on kohtul õigus vanemlikke õigusi piirata või ära võtta.

Vanemate kriminaalvastutus alaealiste laste tegude eest näeb ette järgmised karistused:

• trahv kuni 100 000 rubla;
• kohustuslik töö kuni 440 tundi;
• parandustööd kuni kaks aastat;
• sunnitöö kuni kolm aastat;
• teatud tegevustega tegelemise õiguse äravõtmine kuni 5 aastaks;
• kuni kolmeaastane vangistus.

Lisaks vastutavad täiskasvanud isikud alaealise kuriteoga seoses saadud kahju hüvitamise eest. Näiteks tervisekahjustuse korral on süüdlase vanemad kohustatud hüvitama ohvrile ravikulud, samuti maksma moraalset hüvitist.

Karistused haldusseadustiku alusel

Haldusvastutus alaealiste eest algab 16-aastaselt. Teismelised vastutavad oma tegude eest oma vara ja sissetulekuga. Sissetulekute puudumisel nihutatakse trahvide ja hüvitiste maksmine täisealistele isikutele. Alla 16-aastaste laste eest vastutavad vanemad.
Need alaealiste kuriteod hõlmavad järgmist:

• koolist kõrvalehoidmine;
• sotsiaalselt ohtlikud teod;
• liikluseeskirjade rikkumine;
• pisivargused ja huligaansus;
• antisotsiaalsed süüteod.

Karistused:

• karistus (pool minimaalne suurus palk);
• avalik vabandus ohvri ees;
• kahjustuste iseparandamine.

Trahve ja hüvitist saab kohaldada ainult iseseisva sissetulekuga teismelistele. Selle puudumisel määratakse seaduslikele esindajatele materiaalne ja varaline vastutus vastavalt tsiviilõiguse normidele.

Seadusandja tõmbab paralleeli ebaseaduslike tegude ja tasandi vahel vaimne areng täiskasvanute osalemine hariduses. Vanemate ja eestkostjate karistusi reguleerib haldusõiguserikkumiste seadustik. Karistus ähvardab rikkumiste eest, mis on seotud:

• sotsiaalse hariduse puudumine;
• ebapiisav turvalisus;
• koolitus;
• laste õigused ja huvid.

Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikkel 5.35 näeb vanemlike kohustuste mittenõuetekohase täitmise eest karistusena ette rahatrahvi 100-500 rubla. Kuritegevus on hea hariduse, piisava vanemliku tähelepanu ja moraalsete väärtuste puudumise tagajärg. Selle artikli järgsed rikkumised võivad olla nii iseseisvaks karistuse kohaldamise aluseks kui ka täiendavaks asjaoluks seoses teismelise toimepandud süüteoga.

Kõrval üldreegel Koodeksi artikli 4 lõike 5 kohaselt jäetakse haldusõiguserikkumise aegumistähtajaks 2 kuud. Kohtuotsuse korral - 3 kuud.

Vastutus ebaõige kasvatuse eest

Vanemate vastutus alaealiste laste eest algab nende sünnihetkest ja kehtib kuni 18. eluaastani.

Venemaa seadustes on usaldusisiku õigused ja kohustused sätestatud perekonnaseadustiku artiklis 61. See artikkel reguleerib isa ja ema võrdsust hariduses.

Lapse õiguste konventsiooni sätete kohaselt on vanem põlvkond kannab esmast vastutust oma pärijate kasvatamise ja ülalpidamise eest. Maailma seadusandlus kohustab looma materiaalsed ja moraalsed tingimused noorema põlvkonna täisväärtuslikuks eluks ja arenguks.

Vene Föderatsiooni perekonnaseadustiku artikkel 63 ühendab mõistes "haridus" mitu mõistet:

1. Füüsilise arengu soodustamine.
2. Inimese vaimse, moraalse ja eetilise arengu eest hoolitsemine.
3. Piisava haridustaseme tagamine (anda üldharidust).

Vastutusega kaasneb kodanike süstemaatiline vältimine vanemlike kohustuste täitmisest.

Vastutuse põhjused on:

• Oma kohustuste nõuetekohane täitmata jätmine.
• Vanemlike õiguste kuritarvitamine.
• Alaealisele füüsilist ja psühholoogilist kahju tekitanud teo tahtlik toimepanemine.

Ebaõige sooritus on hooletu suhtumine lapse tervisesse, huligaansete tegude julgustamine, koolikoosolekute eiramine. Oma õiguste kuritarvitamise näiteks on alaealise asukoha varjamine teise vanema eest, röövimine. Psühholoogilise ja füüsilise kahju võib põhjustada füüsiline karistamine, täiskasvanute ebamoraalne käitumine.

Laste tagamise, koolitamise ja harimise kohustusest kõrvalehoidmine ähvardab usaldusisikuid haldus- ja kriminaalvastutusega. Karistus selle rikkumise eest võib olenevalt asjaoludest olla nii haldustrahv kui ka vangistus.

Perekonnaseadusest tulenevad kohustused

Vanemad vastutavad laste eest kuni täisealiseks saamiseni või emantsipatsioonini. Vanemlikud funktsioonid on sätetes sätestatud

Perekonnakood. Artiklis 63 määratleb seadusandja vanemate peamised tööülesanded:

1. Harida alaealist isiklikult.
2. Valige õppemeetodid ja kasvatusmeetodid, mis ei ole vastuolus laste huvide ja nende turvalisusega.
3. Aidake kaasa väikese isiksuse vaimsele ja psühholoogilisele arengule.
4. Pakkuda kvaliteetseid materiaalseid tingimusi õnnelikuks ja täisväärtuslikuks lapsepõlveks.

Neid kohustusi täidetakse isikliku kontakti kaudu lapsega. Seadusandja selgitab volituste ja kohustuste võrdsust, sõltumata sellest, kellega alaealine elab. Mõlemad vanemad peaksid tema elus täielikult osalema. Nendest kohustustest ilma mõjuva põhjuseta kõrvalehoidmine on rikkumine.

Moraalne ja sotsiaalne areng alaealised sõltuvad täiskasvanute käitumisest. Hooletu suhtumine haridusprotsess viib alaealiste kuritegevuseni. Tööülesannete ebaõiglane täitmine võib negatiivselt mõjutada vanemaid endid. Hooldajate kohus on vastutada lapse väärkäitumise eest, samuti hüvitada tekitatud kahju.